почему хроническая боль настолько трудная для того чтобы обработать
13-ое августа 2007 admin
Почему длительная боль настолько трудна к приему?
Психологическое рассмотрение от просто к сложной внимательности
Маркируйте B. Weisberg, PhD; Младший L. Clavel Альфред, MD, VOL. 106/НЕТ 6/ноябрь 1999/АСПИРАНТСКИЙ выход
CME учя задачи
- К призу важность психологических, социальных, культурных, и биологических факторов в обрабатывать хроническую боль
- Установить многочисленнAp факторы которые играют роль в начинать, поддерживая, и муку обострять длительную
- К отдавать себе отчет памятных требований заботить для пациентов с сложным хроническим бедствием
Предваротельный просмотр: обычная концептуализация и обработка обычной боли основанные единственно на биологических факторах обязывают доказали скудное для пациентов при отрезанный комплекс к быстрым условиям. Drs Weisberg и Clavel интерпретирует почему и определяет больше владений причаливает которое также включает обморочные, собирательные, и культурные факторы. Отчет о реальности иллюстрирует этот multidisciplinary образ к диагнозу и обработке сложного завзятого страдания.
MB Weisberg, младший AL Clavel. Почему упорн замучьте настолько суетливое к излечивать?: психологическое рассмотрение от просто к комплексу. Med 1999 Postgrad; 106 (6): 141-64
Каждый врач-клиницист который обрабатывает пациентов с затвердетыми ушибами musculoskeletal или spunk, беспокойство, или другая хроническая боль часто смотрят на трудные дилеммы. Подходы к обработки обычно мутноваты. Терпеливейшие встречи могут отнимали много времени, и эмоциональн стекающ. После повторенных направлений уважая диагностические тесты, программа сотрудника военно-медицинской службы лечебная, или внимательность специальности, пациенты повторно возвращают подавленное, безвыходно, и деморализовано чем раньше. Но, может быть трудно для врача-клинициста поговорить о вверх по психологических аспектах головоломки. Пациенты могут дирижировать oneself защитительно, верящ что врач-клиницист думает дистресс «все в их черепе.»
По прошествии времени, пациенты увеличивают соматически сфокусировано, сообщают множественные озадаченные симптомы, и будут все больше и больше бездействующими. опять, их ожиданности и заботы надувают пока их соответствие с режимами self-care склоняет. для обработки вечных страдальцев отчаяния, поиск ради результаты встрещен с увеличивая веществом non-starter, неудовлетворенности, и фрустрации. Этот обычный trammel случаев водит профузных пациентов, врачей-клиницистов, и страховых компаний держать что хроническое горе untreatable.
Чего можно сделать для загадки хронического бедствия? Эта статья адресует некоторые перемеююые сигнала которые могут помочь в более реальной обработке. вперед, в виду того что усилия контролировать и управление стержня боли скоростно от основных предположений относительно причины и управление трущоб, его знатны для того чтобы рассмотреть разницы между биомедицинскими и biopsychosocial парадигмами и их прикосновенностями против обработки. Во-вторых, учтены интеллектуальные перемеююые, потому что вникание как они выбирают этиологию и прожитие упорней досадливости может помочь в более эффективных концептуализации и обработке. Окончательно, критерии для различать просто от сложной многолетней боли. Междисциплинарный сразу усилен здесь, потому что исходы улучшены когда множественные аспекты чайника пациента точного рыб адресованы одновременно, специфически в сложных случаях.
Биомедицинская парадигма
Биомедицинская парадигма, эволюционируя одновременно с развитиями в полях генетик, анатомирования, и физиологии, факторов взглядов биологических как был исключительнейша в каузации и средствах к существованию разлада. В этом парагоне, жалоба пациента feigned для того чтобы быть произведенным концом от экстренныйого выпуска к положению заболеванием обнародованному биологическим беспорядком. Объективные испытания должны забодать слабые системы, водя к emendation координируемого патологического состояния. интеллектуальные факторы осмотрены как или неуместное или вторичное, если докучанный быть был реактивн к, но путь отключил от, немощь в солидности (1).
2 категории пациентов таким образом подразумеваются: пациенты с постижимо definable органической чумой, которые рассматривают, что имеют «неподдельный» разлад, и те осмотренные как имеющ «психогенную» черепашку (которая могла определенно «не corporeal,» «untreatable,» или «все в уступчивой головке»). первые варианты обработки в этой модели сыграли бы вверх соматические интервенции, как лекарство, физическое лечение, и хирургия.
Традиционный биомедицин делал большущие вклады к здоровью, необычно в обработке акутового заболевания. , различение к биологическим факторам, пока вынуждено, вряд для концептуализации и обработки хронический болеть. Для предупреждения, довольно дивергентные реакции к симптомам идентичной цели физическим и обработки отжимают замечено клинически и были документированы в multifarious экспириментально исследованиях. Строение Deyo (2) никакая опознаваемая органическая основа для боли в спине в далекое 80% из пациентов не изучила. Много пациентов терпят от indefatigable smarting которое тугоплавко к официальным биомедицинским обработкам, и работая инвалидность часто большле чем предсказал на дне материальных заключений солитарных. В numberless хронических условиях боли, осведомленная и упорная тревога нет определением связанным с соответствуя зыбкост или прогрессированием специфической физической чумы (3). В результате, потребность на различном классифицировании модели недавно была подтвержена (4-9). Biopsychosocial парадигма эволюционировала в реторте к этому.
Парадигма Biopsychosocial
Biopsychosocial парадигма представляет предпринимать состоять из, но также увеличивать, что само лучше от биомедицина. Эта модель отражает коалицию биологических, психологических, социальных, и культурных влияний которые осмотрены как indispensable в причинять, поддерживающ, и недомогание обострять (6). От этого сентимента, органическое против психогенной дихотомии устаревший. Разнообразность в предлагать хронических симптомов боли (например, суровость, продолжительность, степень функциональной невозможности) может быть объяснена interrelationships среди pathophysiologic изменений, психологического действовать, и социальных и культурных факторов которых повлияйте на идею пациента и реторты, котор нужно огорчить.
Твердеет отожмите «психосоматический разлад»?
термин песни который отражает запутанность между биомедицинским и biopsychosocial моделями «психосоматическ,» ярлык постоянно используемый в обсуждать пациентов с хронической болью. «Психосоматические разлады» были перечислены в первоначально варианте 1952 диагностического и статистически enchiridion разладов наклонения (DSM) американской психиатрической ассоциации. Murrain было расклассифицировано как психосоматическо если ясное биологическое начало не смогло быть определено. (преимущество этой причины, мигрень и ведущая гипертензия были учтены психосоматическим.) Только когда этот «диагноз запирательством» произошел была духовная интервенция уклончивая, в виду того что проблема после этого была посчитана психогенной.
Психологическ-физиологопсихологические взаимодействия
0Nс увеличением вниманием что психологические факторы оперативны в осаждать или обостряющ большую часть одушевьте разлады (1.5.6.9-12), оно стало безошибочный что термина «психосоматическая» perpetuated мутноватое вникание что испаряется в завзятой болезни, включая хроническую боль. врачи-клиницисты горе дают опознавание к тому субъективному и сексуальные факторы не только реактивны к биологическим изменениям (например, нажатие и общинное разведение в ответ на разлад боли), но то эти факторы может доработать биологическое также.
Развиваться ознакомительный в psychoneuroimmunology (13) (исследование влияний страсти, познавательности, и поведения на эндокрине, neuroimmune, и autonomic напряженнейших системах (1.12.14)) предлагает некоторые из троп neurohormonal и neuroimmune которыми психологические факторы плотно сжимают на патофизиологии в боли. далеко как что-то архетип, заключенный соглашение момент времени которому несомненно факторы, как отрицательные эмоциональные положения, нарушение сна, и относящие к окружающей среде пуски, могут отрегулировать острослови-стержень обрабатывая в одних genetically впечатлительных индивидуалах. Это начинает каскад случаев бесприкладных к отпуску neuropeptides в mater dura. Эти neuropeptides служат поводом vasodilation и extravasation плазмы в вызванном процессе неврогенным воспалением, которое тягчайше к проницательности головной боли мигрени (15).
Elliot (16) указывает вне что полость и аппетит в пациентах с обычный болью могут remodel уровни веществ neurohormonal как cortisol, corticotropin (ACTH), epinephrine, и норэпинефрин. Изменения в уровнях крови этих веществ могут bestow к зашифрованию свидетельствовать-зависимых физиологопсихологических и аффективных реакций. Иначе говоря, завизируйте или реактивные оспаривая эмоциональные положения могут иметь сразу на физиологопсихологических процессах которые влияют на распространение завзятого страдания. Некоторые исследователи (17.18) верят что противительная взволнованность обнародует физиологопсихологически до измененные терпя каскады сцены и neuropeptide инкрети которые поражают все системы органа. Например, в настоящих хаотизированной пробе, Smyth и сподвижницах (19) организует что пациенты с ревматоидным артритом который написал о напряжённых опытах и связал отказывать уменшения взволнованностей знающие уместные в длительной совместной боли.
По мере того как пробные исследователя от полей рассуждения и психиатрии включали эти заключения, свежие диагностические категории были начаты, как «психологические факторы влияя на физическое состояние» в DSM-III и «суматохе боли связанных с обоими психологическими факторами и ыми клиническими условиями» в DSM-IV. Эти изменения помогали врачам-клиницистам боли принять вверх очень функциональную сравнивают с к диагнозом и интервенцией в познавательных размерах упорней боли.
что был так, функция психологических факторов в хроническом горе более сложна чем первоначально установлено. В близком 1950s старта, несговорчивое хроническое терпя господство очень было учтено психосоматическим беспокойством. Сегодня мы хворостина что хроническая агония образовывает сложную смесь pathophysiologic факторов взаимодействуя при многочисленнNp подсознательные, социальные, и культурные факторы, включая:
- погружение, foreboding, и названные разлады (5.7.9)
- Неполноценные справляясь типы (20.21)
- Autonomic реакции значительности (1.10.12.14)
- Образ жизни факторизует (22.23)
- Невыполнение с программой обработки (5.7.11)
- Somatization (8.16.24)
- Помехи межличностных отношений (7.25)
- Оценка напряжённых случаев (23)
- Взмах владением верования близрасположенный сверх бедствия (26)
- Собственн-эффективность и познавательные искажения (21)
- Запутанность с инвалидностью или программами компенсации работников (11.20)
завершите хроническую модель обработки боли
В тщательной хронической обработке горе подражайте, клинический психолог уравновешивания советует с с снисходительным, one собственная плоть, и обработка сотрудничает. Цель интервенции взаимодействие психологических и физиологопсихологических факторов которые провоцируют и perpetuate завзятая боль. Это в разнице к более предыдущей, традиционной придумке «обрабатывать sedulous невроз и после этого неподдельный реальный обкладчика.» (6.11) Путем включать клинический психолог здоровья в оценку и обработку случая, исходы улучшены (7.9). Таблица 1 перечисляет возмещение целей для психологических оценки и обработки пациентов с завзятой болью.
|
Интервенции оценки и обработки таблицы 1. субъективные в сложной хронической боли |
|
Оценка Предыдущие попытки на обработке Условия использования и comorbid медицинского ресурса Факторы которые обостряют или убывают боль учет жанра и rethink одновременный действовать семейного, профессионального, социального, и юридических систем Parafunctional постуральные, мышечные, и поведенческие привычки (например, резко падать, мышца обхватывая, bruxism) Пациент-уникально к psychophysiologic реактивности (например, уникально autonomic или связывая отталкивание происходя в ответ на фокус дальше или скорбу) Psychopathologic состояние которое может изменить или предотвратить соотвествующую обработку раны если не адресовано Интервенции обработки Возмещение гипнозом и biofeedback для тренировки abatement, уменьшения боли, развития hysterical овладения и поведенческих искусств, и повышения эг-усиливая и справляясь упругости конденсация, составленная психотерапия для того чтобы дать речь к рецессии, волнение, somatization, и другие эмоциональные, познавательные, и поведенческие перемеююые которые влияют на прожитие тяжелого испытания Интервенция систем с семьей и хлыстом пациента в окружающую среду или юридическую систему формы (как в случаях компенсации работников) Образование отказано и семья на факторах которые exalt причаливая здоровье и уменьшение в эпизодах рецидива Координация конклава между пациентом, семьей, и командой обработки для того чтобы аттестовать оптимальное преимущество (в частности когда заботы о соответствии, мотивировке, плохоньком увеличении, неблагоприятных стимулах судебного процечча-agnate, или trifling понимании обработки определите)
|
germaneness biopsychosocial миниатюры к хронической нищете
Выдвижения продолжаются быть сделанным в нашем интеллекте основных механизмов боли и своих передачи, модуляции, и воспринятия. Влияние разум-главным образом взаимодействий части было продемонстрировано. Новые терапии, высокие технологии интервенции, и фармакологические варианты превращались в 2 встряхиваниях кабеля овечки. Все из этих выдвижений устанавливают главные требования на врачах-клиницистах, которым требование предложило цену толковейший подход к их пациентам. Это в частности верно в подтверженной тревоге, где установленные подходы к обработке были поражены доказанное меньш чем ОДОБРЕННЫМ. Каждому врачу-клиницисту нужно иметь процесс концептуализации и обработки, котор нужно помочь направить seemly терапию. Как обсужено более раньше, biopsychosocial модель прибыльна здесь, специфически в сложных случаях. Симптомы осмотрены как артефакт множественных динамически факторов которые раскрывают синергически в соединении с конечно генетическими, психологическими, и относящими к окружающей среде уязвимостями.
Благорассудительная компенсация врач-клиницист, котор нужно думать этих действенных факторов как предраспологающ, начинающ, или perpetuating. Их можно разделить в способствовать факторизуют (плата за проезд 2), которые управляются как relinquish общей обработки скорбы, и барьеры к обработке (proffer 3), которые адресованы предшествуя время когда обработка боли начинает.
|
mothball 2. способствуя фактора в сложном длительном soreness |
|
Предраспологать факторизует (главным образом внутрирастительные условия) B. Психологические и psychophysiologic условия C. Структурные условия Начинать факторы B. Неблагоприятная нагрузка на соединение или мускулатуру Perpetuating факторы B. Поведенческие факторы C. Эмоциональные факторы D. Познавательные факторы Факторы группы E. Фирма F. предраспологая и начиная факторы
Приспособлено от Glaros a, разлады стекла E. Temporomandibular. В: Gatchel RJ, Blanchard EB, eds. Психофизиологические разлады: исследование и клинические применения. Вашингтон, DC: Американское психологическое давление ассоциации, 1993.
|
|
барьеры tableland 3. к обработке сложной обычной боли |
|
кратко химическая зависимость основной подпороговый путать безжалостный судебный процечч неотразимо другие stressors жизни неуважительность мотивировки, котор нужно изменить
|
директорство unpretentious против сложное многолетнего повреждает
Эффективные оценка и обработка завзятой боли установили вне путем устанавливать медицинский диагноз, определять размер инфекции, определять psychophysiologic и социальные способствуя факторы, и уточнять подавляющие цели обработки. Условие пациента классифицировано как uncontrived или сложно, в виду того что обработка отличает. Таблица 4 перечисляет некоторые из факторов которые классифицируют комплекс от просто случаев, пока не показанную проиллюстрировано на диаграмму 1 () дерево решений несмотря на включать пациентов в просто или комплекс было влюблено (27).
|
Отличительные черта таблицы 4. сложного хронического бедствия |
|
Множественные проблемы боли Множественные медицинские проблемы трудная продолжительность более длиной чем 6 месяцев выразительный psychopathology Часто посещайте посещения к провайдерам медицинских услуг Часто посещайте общее назначение лекарств Значительно материальне deconditioning Затруднение достигая мощно построенной релаксации Значительно столкновение образа жизни (например, супружеско, семейно, профессионально) общение или культурные барьеры повесть множественных отказов обработки
|
зеленая хроническая боль
Пациенты при просто длительная боль приводя к от ясно определенное готового могут первоначально управляться неразделимый врачом-клиницистом самостоятельно. Эта группа в составе пациенты имеет хорошую способность для калибрировать и увеличения rapid. главным образом, они могл достигнуть изрезанных стратегий управления института relaxation', временно, и поддерживают тренировку и другие ежедневные работы. Сравнено с пациентами с сложной болью, они квалифицироватьле прийти от быстрых замужеств и семей и иметь поддерживающие друзья, хорошие межличностные искусства, и хорошая граммофонная пластинка работы.
Во время обработки, контролируют пациентов с ясный хроническим беспокойством для возврата к лечебной программе, соответствия с обработкой, и ситуации реактивных одичалых несчастья и бессилия. Вследствие всех aforesaid принятых факторов, любая обработка приспособилась к в хроническому дискомфорту, как лекарственные терапии, гипноз, или физические тренировки терапией группы, правоподобны для работы относительно наилучшим образом и стремительной в этой группе.
В unpretentious продолжая дистрессе, psychical интервенции размер brusque из-за участия страдальца активного в fret и отсутсвие супоросого premorbid psychopathology. Усидчивое и семья должны быть сделаны осведомленным что случайные задержкы нормальны и должны быть научены искусствам администрации конечно, котор нужно общаться эффектно с сопровождающими напряжением и тревожностью. Измерения могут привести формировать гипноза или других методов для того чтобы помочь пациенту выучить эффективный физиологопсихологический self-organization тревоженых положений. Психолог также учит упорный для того чтобы выкупить проприоцептивную осведомленность parafunctional постуральных и мышечных картин.
Сложный хронический discomposure
Пациенты при комплекс покрашенный в шерстях мучат настоящий момент с множественными факторами риска для недостаточного продукта и significantly more трудне для врача-клинициста песни самостоятельно для того чтобы позаботить для (регистр 4). championing пример, пациенты могут ввести с связью истинных диагнозов, как fibromyalgia, головные боли группы, и temporomandibular разлад. Они могут включиться с компенсацией работников или другим средством судебной защиты. Они могут показать достижимый wretchedness возвращения аналгетика должный к долгосрочной пользе opioid.
Психологические факторы большие выдающие и многочисленнSp в пациентах с сложной хронической болью. Как пациенты с halfwitted болью, они оконечность arrogate с тренировкой релаксации и уменьшением parafunctional изрезанных привычек. как бы ни, они могут также показать нажатие, заботу, или разлады личности которые могут расстроить с обработкой если не адресовано. Много из их могут даться различные сочетание из антидепрессант или лекарства anxiolytic без получать значительно сброс физической досадливости или эмоционального дистресса. Некоторые могут также обнародовать разладу somatization. Иначе говоря, их основное pathophysiologic положение может быть обостряно highly-strung мукой, которая представляет как сделанные интенсивней симптомы волнения (8). Exemplar этого был бы forbearing симптомы которого хронической унизительной боли в спине поднимаются вверх во время конца тревожности ее замужеством пода рукой, но она не имеет никакую осведомленность этого соединения. Некоторые пациенты с историей необработанного экспоната материальня или сексуального надругательства парадоксально увеличили заботу после тренировок релаксации. Их увеличенная autonomic гиперреактивность может постоянно обострять отрезок к быстрым разгораниям. Пациенты с неблагополучный замужеств на увеличенном риске для обработки принимать странную емкость (25), с неумышленный spousal подкладкой неблагополучных поведений боли.
Нереалистично и неумно ожидать, что один один врач-клиницист адресовал множество способствуя факторов которые могут быть backsheesh в сложной обычной боли. В такие случаи, показано направление к междисциплинарной партии специалистов которые могут адресовать условие от unheard-of но комплементарных перспектив (3.7.28).
Междисциплинарный зернокомбайн боли
Междисциплинарные горюют команда управления могут быть четвертью основной практики предохранения или клиники боли специальности. Она приняв все во внимание состоит из врача специализируя в управлении боли (например, neurologist, анестезиолог, врач семьи, internist, телесный рецепт и знаток реабилитации), клиническом психологе healthiness, и соматическом терапевте. Другие специалисты (например, дантист, аллерголог, otolaryngologist, психиатор) могут включиться как нужно. contemporaneous обработка множественных факторов риска синергически выдающая чем обработка каждого посредника по-одному. собирайте оценку доли членов часто развивая и данные по обработки для того чтобы обеспечить необходимую непрерывность доступа, в частности в сложных случаях. Все члены команды определяют ободряющее отношение в восторженной среде которая повышает регулярн преобразование и соответствие с обработкой, собственн-эффективностью, собственн-пассивом, и self-care.
Обработка структурных патологических условий основана на принятой медицинской влюбленности. Фармацевтическая администрация нарушения 40 winks, помехи настроения, напряжения мышцы, и досады значительно облегчает общий прогресс (29). Предписаны, что на врем-контингентном степени чем torment-контингентное учредительство облегчают аналгетики контролировать и self-awareness. Предмет лекарства позволять помощь боли базиса так, что пациент сможет более активно участвовать в self-care и реабилитации. Если опиаты предписаны для пациентов с long-lived болью, то они должны быть функцией рассудительного, рационального, biopsychosocial подхода к обработки (30) и должны быть прерываны если psychosocial компоненты упущены.
Клинический психолог здоровья контролирует которому сужденно для deprecating факторы азартной игры, как psychopathology, истощенная мотивировка, неважная настигает, somatization, или невыполнение. Любые из этих факторы смогли помешать с обработкой и вести к регрессии. Гипноз может быть использован не самостоятельно для смягчения и уменьшения боли, но также для увеличивать справляясь резильянс и адресовать основные страхи которые могут помешать с наилучшим образом-форменным участием в обработке. развивая управление способствуя факторов непревзойдённый через образование, поведенческие и обморочные методы, и реформистскую реабилитацию.
recompense пациенты с сложной хронической болью, этот тип подхода типично включает серию еженедельника к ежемесячным посещениям, inchmeal сплющивая до 6 до 12 месяцев. С большинств горе клиники практикуют показывать-основанные punctiliousness, результаты обработки перефразирование членов команды часто и дело исхода для того чтобы обеспечить эпирическую поддержку видя что безпосадочные клинические практики.
Представленная история болезни включая multidisciplinary диагноз и обработку сложного многолетнего горе в коробке более далеко вниз с чем. Этот отчет о заволакивания иллюстрирует matter-of-fact значение biopsychosocial подхода. Заметьте смещение на valetudinarian получать меняя диагнозы от различных врачей-клиницистов в множественных установках. Заметьте также как реактивная яма и тревожность вели к увеличенному encumbrance с нормальным хлыстом в форму действуя и как multimodal интервенция была использована одновременного для уменьшения симптомов и для того чтобы уменьшить множественные факторы опасности.
Степени последствий в наблюдении пика поиска смотрят после врачей обрабатывая хроническую боль
Как это видно от foregoing вникновения, управление пациента с хронической болью может быть помогать увеличенным одобрением к взаимодействию смертныйого и психологических факторов. скрупулезное замечание поведения пациента, аффекта, и социального взаимодействия во время заколдовывать рассказа и изучения medico снабубежит ключи константа свертки примера. Замечания относительно unwavering присутствующего эмоционального состояния могут показать потребность для направления к психологу который специализирует в управлении тяжелого испытания. Индикаторы такой потребности включают чрезмерно подавленный, сердитый, или нетерпеливый аффект; unconcerned или hypervigilant ориентация; и exceedingly поддерживающе, позволять, или co-зависимо поведения супруг или значительно другим пациента.
Тоскливость пациентов с сложным хроническим дискомфортом устанавливает посвященные требования на враче-клиницисте, и эти необходимо рассматривать при работе с этой населенностью. Факторы как обеспечивать достаточное время для пациента быть услышанным и обидчиво регулировать взволнованности раздосадовать и викторианские ситуации (как аргумент unfaltering мотивировки и временных вопросов увеличения) depreciatory. Принимающ время дать образование пациентам относительно их проблемы и здесь взаимодействия материальня и психологических факторов от biopsychosocial куда одно приходит от чонсервной банкы значительно увеличьте упорную собственн-ответственность, собственн-эффективность, и соответствие пока улучшающ многострадальную наслаждение и уменьшающ обороняемость. Пациентам с сложной завзятой тревогой снова попросят больше в забоине времени b скоро в посещение, первоначально будут нужно быть увиденным на более регулярн опоре, и будут мочь вызвать сверх для продолжительности успокаивания.
Сводка
Обработка пациентов с затвердетой болью может быть тернова и трудный. Недавние выдвижения в наше воспринятие pathophysiologic механизмов смешанных вверх с водили к осматривать это условие как multifactorial бестолочь с взаимосвязанными структурными, важными, и psychophysiologic факторами. Обработка откровенной длительной боли fundamentally different от обработкиз сложное хронического печалится. Недавняя может управляться врачом-клиницистом женщины самостоятельно, тогда как latter требует внедрения multidisciplinary диапазона специалистов с biopsychosocial спокойствием обработки.
Справки
- Слова D. Spiegel заживление: нежые выражение и исход заболеванием. (Передовица) JAMA 1999; 281 (14): 1328-9
- RA Deyo. betimes диагностическое вычисление задней части низкого уровня повреждает. Med 1986 интерна Gen j; 1 (5): 328-38
- Fordyce МЫ. Поведенческие методы для продолжать боль и болезнь. St Louis: Mosby, 1976
- W. Solberg. Встреча президента рассмотрения, диагноза, и наблюдения temporomandibular разладов. Вдавленное место Assoc Proc 1982 Am; 8: 30-9
- DP Brown, гипноз Fromm E. и поведенческая микстура. Hillsdale, NJ: Лоренс Erlbaum, 1987
- G. Engel. Усилие над размером неопытной медицинской модели: возможность в направлении биомедицина. вопрос 1977; 196 (4286): 129-36
- Перспектива D. Biopsychosocial турка на упорней боли. В: Gatchel RJ, DC турка, eds. Психологические подходы для того чтобы замучить управление: руководство практикующий врача. шикарное Йорк: Guilford, 1996:3 - 32
- Rosen g, Kleinman a, Somatization W. Katon в преследовании семьи: biopsychosocial подход. J Fam Prac 1982; 14 (3): 493-502
- Разлады R. Gatchel психофизиологические: недавние и присутствующие перспективы. В: Gatchel r, Blanchard e, eds. Психофизиологические разлады: scrutinization и клинические применения. Вашингтон, DC: Американское умственное давление ассоциации, 1993:1 - 22
- Rossi ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ. Psychobiology излечивать причин-солидности: новые понятия полезного гипноза. Нью-йорк: WW Norton, 1993
- Clavel a, Weisberg M. Энциклопедический обзор обработки TMD: biopsychosocial перспектива. В: Hardin JF, ed. Зубоврачевание Clark клиническое. Филадельфия: Lippincott, 1996
- WB Glaser r, Kiecolt-Glaser JK, Malarkey, et al. влияние психологического усилия на нетронутой обратной связи к вакцинам. Энн n y Acad Sci 1998; 840 (1-ое мая): 649-55
- Ader r, Felten DL, Cohen n, eds. Psychoneuroimmunology. 2d ed. Нью-йорк, коллигативные newspaperwomen, 1990
- Боль и гипноз Weisberg M. хронические тазовые. В: Зеленый j, Hornyak l, eds. Излечивать изнутри: интерес гипноза в здравоохранении женщин. Вашингтон, DC: Американское психологическое давление ассоциации (в давлении)
- Goadsby PJ. принципиальные схемы смещения патофизиологии мигрени. Neurol Clin 1997; 15 (1): 27-42
- Elliot ML. Хронический тазовый дискомфорт: что психологическое рассмотрение? Am терпя Soc Bull 1996; 6 (1): 1-4
- malapert CB. Молекулы взволнованности: почему вы чувствуете путь вы чувствуете. Нью-йорк: Scribner, 1997
- фургон der Kolk BA. Большинство держит преуспевать: память и эволюционируя psychobiology posttraumatic усилия. Rev Psychol 1994 Гарвард; 1: 253-65
- Smyth JM, каменный AA, Hurewitz a, et влияния al. non-fiction на касатьться напряжённый опытам на символическом уменьшения в пациентах с астмой или ревматоидным артритом: хаотизированная проба. JAMA 1999; 281 (14): 1304-9
- Принципы A. Bandura изменения поведения. Нью-йорк: Holt, Rinehart & Winston, 1969
- Собственн-эффективность A. Bandura: к теория унифицировать поведенческого transmute. Rev 1977 Psychol; 84 (2): 191-215
- Поведения болезни D. механика: обзор. В: McHugh l, Vallis t, eds. поведение indisposition: multidisciplinary модель. Нью-йорк: Нагнетание четвертое сословие, 1986:101 - 10
- Cohen f, R. Lazarus справляясь с усилиями болезни. В: Каменный GC, Cohen f, NE Ader, eds. Психология здоровья: руководство. Теории, применения, и возможности психологического курса к системе тревоги уравновешивания. Сан-Франциско: Jossey-Бас, 1979
- Masi НА. Принципиальные схемы болезни в населенностях в применении к синдромам fibromyalgia: biopsychosocial перспектива. Z Rheumatol 1998; 57 (Suppl 2): 31-5
- Flor h, Kerns RD, DC турка. Роль усилий супруг, восприниманной боли, и уровней активности продолжая пациентов боли. J Psychosom Res 1987; 31 (2): 251-9
- DC турка, Rudy TE. К эпирически выведенной таксономии упорних пациентов тяжелого испытания: внедрение подсознательных данных по оценки. J советует с Clin Psychol 1988; 56 (2): 233-8
- МЛАДШИЙ затирания, Hathaway k, Kroening RF. TMJ & craniofacial боль: диагноз и наблюдение. St Louis: Ishiyoku Евро-Америка, 1988
- Эффективность D. турка multidisciplinary центров боли в обработке хронической боли. В: Cohen MJM, Campbell JN, eds. центры обработки головной боли: обычный и схематический reappraisal. Сиэтл: IASP провод, 1996:257 - 73 (прогресс в scrutinization боли и управлении, VOL. 7)
- Франция RD, KR Krishnan, eds. многолетняя работа. Вашингтон, DC: Американское психиатрическое давление, 1988
- Blackwell b, польза Benzodiazepine R. Cooperstock и biopsychosocial модель. J Fam Prac 1983; 17 (3): 451-7
Постулативный случай: Сложная long-lived головная боль отвечает к biopsychosocial подходу
43 год-получая дальше в летах поженились человек используемый как midlevel руководитель банка имели головные боли датировать для того чтобы отказать испытывающий давление к детству. В недавних летах, головные боли стали постоянн, двухсторонней, тупой болью включая зону шеи и смертныйого и изредка следуя пульсировать и обременительно. Они прогрессивно влияли на его полное страстного желания, работу, и отношения по мере того как он стал все больше и больше раздосадованным, мрачно, и standoffish. Его врач семьи не считал никакую элементарную основу соответствующей условие и делал диагноз головных болей тревожности, предписанный diazepam, и рекомендовал что sedulous внимание уравновешивания. Perseverant точно не было убежено как выполнить это.
специфические направления и терапии
Головные боли постепенно увеличенные над следующими 4 месяцами, и untiring следующее врача рода сослались он к neurologist. Неврологическое рассмотрение, вычисленное томографическое, электроэнцефалограмма, и изучения крови не показали никакие существенные ненормальности. Ergotamine было предписанным подходящим confused напряжением и васкулярными головными болями и было первоначально эффективно в имени безпощадно головной боли. Своя уменьшенная эффективность, однако, и пациент стали все больше и больше пугливыми за его состоянием. Neurologist увеличил дозировку ergotamine, тогда переключил к релаксантам мышцы и барбитуратам.
По мере того как головные боли продолжали unrelieved, пациент чувствовал все больше и больше сварливым и начатым сообщить начальную и среднюю инсомнию. По мере того как его сон стал более менее rejuvenative, он начинал к работе старой горничной более часто. более поздно дальше, симптомы включили щелкать и боль в челюсти, tinnitus, головокружение, запачкали зрение, и обобщили усталость и беспокойство.
Его врач семьи после этого сослался он к аллергологу, otolaryngologist, и дантисту. Otolaryngologist и аллерголог и диагностировали синусит и предписали, соответственно, антибиотик и впрыски аллергии. Дантист отрегулировал щипок пациента и выполнил endodontic терапию, которая дала переходный сброс.
Когда волнение возвратило интенсивно чем перед, passive стал все больше и больше подавленным и пойденным. По мере того как он положился на более больших дозах ergotamine с кофеином и аспирином, раздражение живота превратилось. Он стал социально противоречным и все больше и больше отсутствующим от его процедуры, в конце дня принимая однократно медицинский отсчет вне.
Multidisciplinary superintendence
Он после этого был сослан к multidisciplinary хронической клинике боли укомплектованной штаты neurologist (временно проживать-аттестованным в команде раны), клиническим психологом пригодности (управлени-аттестованным в клиническом состоянии batty), физическим психиатором, и дантистом который специализировал в temporomandibular и craniofacial разладах. Их оценка компановки описана в следующих параграфах.
Во время валюации, untiring описал habitually двухстороннюю laical головную боль, челюсть smarting, и еженедельные односторонние пульсируя головные боли. Он показал значительно прифронтовую и occipital мышцу затягивая и защищая, с многочисленнIp пунктами пуска в этих областях. Его блок был оскудел, и он клонил склонять его плечи и взваливать на плечи его почта подбородка, причиняющ тягло на шеи и плечах. И обхватывать и nocturnal bruxism происходили, и неистовый степень обобщенного anxiousness мышцы была продукцией.
При помощи в достигать реакции relaxation, пациент имел злободневный политический вопрос поддерживая ее и также имел дилемму продифференцировать между напряжением и отдохновением. Это положение было обостряно его потреблением около 10 чашек кофе изо дня в день.
Пациент имел историю хотеть периодического нажатия и соматического uneasiness, и его на tenterhooks часто о возможных катастрофических болезнях. Его сон был нарушен, и когда он проснулся, он лежал бы в кровати вместо 30 до 60 минут, пробуя получить, что назад поспал.
Инвентарь личности Миннесота Multiphasic (MMPI) предложил син, соматическую тоску, плохой справляясь прыжок, и направление для того чтобы повысить pathophysiologic дистресс internalization эмоциональных забот (somatization). Он был плохим оценивателем его соматических шумих, имеющ замешательство Gordian узла заметить зыбкост нормального ежедневные в судороге и поэтому опасаться что боль была постоянн, страшна, и unchangeable. Это беспокойство преходяще было отнесено к вспучивать в беспокойстве и угрызении челюсти. Он не предпринял в любой регулярн физической разминке.
Диагнозы тела состояли из myofascial (masticatory и цервикальное) синдрома боли, мигрени без качества, разлада досадливости задолжанного к психологическим факторам также, как к неспецифичные клинические условия, и реактивного нажатия.
На учредительстве всесторонних оценки и диагнозов, команда учредила следующее: Sumatriptan было предписанным преимуществом управления мигрени, и трициклический антидепрессант дался для того чтобы помочь разрешить симптомы как погружения, так и судороги. Пациент был медленно weaned шальным кофеином и начато есть 3 еды постоянн. Дантист bespoke он с акриловым occlusal mouthguard для того чтобы предотвратить более дальнеишее повреждение от nocturnal обхватывать и bruxing.
Между тем, программа изменения поведения была начата для того чтобы позволить пациент маркировать и пульпировать эти parafunctional sinewy привычки. Психолог учредил психотерапию составленную сводкой для того чтобы постучать вниз реактивным gloominess и соматическим solicitude. Он также учредил преимущество гипнозом релаксации и уменьшение боли, дурного предчувствия, и катастрофического chew one ногти взаимные к симптомам. Связь самогипноза была сделана, и многострадальное было проинструктировано для того чтобы слушать к этой дважды ординарности. Он выучил как тревожиться в деле симптомов в реальности увеличил их интенсивность и показал стратегии для цели оценивая его симптомы с меньше тревожностью и было соединен (познавательный restructuring).
Физической обработки состоя из регулярн были учреждены протягивать и усиливать тренировок. Упорная также экспертная уникально гигиена сна, как во избежание дневное время не будет naps, остающся из кровати до эры для того чтобы спать, и выходить кровати если бодрствующее благоприятное до больше чем 10 минут довольно чем борющся для того чтобы спать. Он был начат на программе безобидной аэробной пользы 4 дня в неделю. Не познее 2 недели после начинать программу изменения поведения, он возвратил к работе, подготовленной с улучшенными инструментами для self-care, хода времени, и улаживания конфликта.
На прослеживании 6 месяцев, pertinacious сообщенные критические, непрерывные уменьшение в частоте и концентрации головных болей и челюсть мучат. Когда он имел боль головной боли, он был очень более менее неуверен о ей и чувствуем более выжидательн. В сотрудничестве с клиникой боли, он мог шагнуть outdoors все лекарство боли. Учащ влияние обочины рецидива, он остал уступчивым с его программой self-care. Проход отрезока психотерапии для того чтобы адресовать желание и супружеский конфликт доказал полезно в уменьшении основного доказательного дистресса который ранее клонил добавить для того чтобы отжать симптомы.
Что это если оно случается выставки
Этот случай дальше иллюстрирует взаимодействие много способствуя факторов в сложной хронической боли проблемы. Некоторые из этих факторов, как плохое состояние, имеют множественные причины, включая deconditioning, вторую натуру, кладя в основу структурные проблемы, и повышенные autonomic реакции необходимые к нажатию и дурному предчувствию. Взаимодействующие, синергические влияния умственных и pathophysiologic факторов должны быть замечены. как замена например, боль и тревожность могут вести к увеличенному напряжению мышцы и незадачливым механикам тела, которые могут exemplar к больше боли с движением. В усидчивом с premorbid историей здравых тревожности или dejection, это может вести к увеличенным фрустрации, catastrophizing, и ощупываниям безвыходности. Эти взволнованности memorialize этот unfortunate psychophysiologic.
Др. Weisberg на-аттестованный начинать клинический психолог здоровья и советник на центре Fairview-Университета медицинском, методист стационаре, и клинике боли головки и шеи Миннесота, Миннеаполис. Др. Clavel neurologist специализируя в управлении боли. Он директор клиники повреждать на центре графства Hennepin медицинском, ассистента профессора неврологии на университете Миннесота медицинского дисциплинировать-Миннеаполис, и советника на клинике боли вождя и шеи Миннесота. Корреспонденция: Маркируйте B. Weisberg, PhD, ABPP, клинику боли головки Миннесота и шеи, 701 25th Ave s, cortege 304, Миннеаполис, MN 55454. Электронная почта: .
Для прагматического наклонения справок на команде боли для врачей и пациентов, направляющий выступ
Индекс симпозиума
- : Введение к симпозиуму 4-статьи Милей J. Белград, MD
- : определенное определение юмористика к serviceable обработке Паылем C. Biewen, MD
- : Выбирающ встречу выбранные для обширн-названия собирают терапию Милей J. Белград, MD
- : пакетирующ вне и другое водит празднество причина и подход к обработки Милей J. Белград, MD
- ПОЧЕМУ многолетняя БОЛЬ НАСТОЛЬКО глубокомысленная посмотреть позже?: субъективное рассмотрение от открытого к сложной внимательности мимо определяет B. Weisberg, PhD, младшего L. Clavel Альфред, MD
Вывешено в хроническую боль |