porque é a dor crônica tão difícil tratar
Agosto 1ó, 2007 pelo admin
Por que é a dor atrasada tão difícil à recepção de?
Considerações psicológicas de simples ao cuidado complexo
Marque B. Weisberg, PhD; Júnior de Alfred L. Clavel, DM, VOL 106/NO. 6/NOVEMBRO 1999/remédio DE APERFEIÇOAMENTO
CME que aprendem objetivos
- Ao prêmio a importância de fatores psicológicos, sociais, culturais, e biológicos em tratar a dor crônica
- Para coloc os fatores numerosos que jogam um papel no início, mantendo, e angústia atrasada do agravamento
- Para estar ciente das demandas memoráveis do inquietação com pacientes com tribulação crônica complexa
Inspeção prévia: a conceptualização habitual e o tratamento da dor habitual baseados unicamente em fatores biológicos obrigam provaram pobre para pacientes com o complexo cortado às circunstâncias rápidas. O afastamento cilindro/rolo Weisberg e Clavel interpreta porque e identifica mais possessões aproxima-se que igualmente inclui fatores inconscientes, coletivos, e culturais. O relatório da realidade ilustra esta maneira multidisciplinar ao diagnóstico e ao tratamento do sofrimento inveterate complexo.
MB de Weisberg, júnior do AL de Clavel. Porque é persistente cause dor a tão agitado à cura?: considerações psicológicas de simples ao complexo. MED 1999 de Postgrad; 106 (6): 141-64
Cada clínico que trata pacientes com os ferimentos endurecidos osteomusculares ou do spunk, a preocupação, ou a outra dor crônica enfrentam freqüentemente dilemas duros. As aproximações do tratamento são ordinariamente obscuras. Os encontros pacientes podem ser demorados, frustrando, e emocionalmente drenando. Após as referências repetidas que respeitam testes de diagnóstico, o programa corretivo do médico, ou o cuidado da especialidade, pacientes retornam repetidamente mais deprimido, impossível, e desmoralizado do que antes. Contudo, pode ser difícil para o clínico falar sobre acima dos aspectos psicológicos de um enigma. Os pacientes podem conduzir-se oneself defensiva, acreditando que o clínico pensa que toda a aflição está “em seu crânio.”
Com o passar do tempo, os pacientes realçam focalizado mais somàtica, relatam sintomas confundidos múltiplos, e tornam-se cada vez mais inativos. além disso, seus expectativas e interesses inflam quando sua conformidade com regimes da auto-suficiência declinar. para o tratamento de sofredores perpétuos do desespero, a busca para resultados é encontrada com uma substância crescente do non-starter, do descontentamento, e da frustração. Este trammel usual dos eventos conduz pacientes, clínicos, e companhias de seguros profuse sustentar que a consternação crônica é untreatable.
Que pode ser feito para o enigma da tribulação crônica? Este artigo endereça algumas variáveis do sinal que podem ajudar em um tratamento mais real. adiante, desde que os esforços para controlar ràpida e a gerência da haste da dor das suposições básicas no que diz respeito à causa e a gerência da ferrugem, ele são notáveis rever diferenças entre os paradigma biomedicáveis e biopsychosocial e suas implicações de encontro ao tratamento. Em segundo, as variáveis intelectuais são consideradas, porque uma compreensão de como selecionam a etiologia e a vida do aborrecimento persistente pode ajudar em uma conceptualização e em um tratamento mais eficazes. Finalmente, os critérios para distinguir simples da dor de longa data complexa são apresentados. A direção interdisciplinar é forçada aqui, porque os resultados são melhorados quando os aspectos múltiplos da chaleira de um paciente de peixes fina são endereçados simultaneamente, especificamente em casos complexos.
Paradigma biomedicável
O paradigma biomedicável, evoluindo simultaneamente com desenvolvimentos no campos das genéticas, da anatomia, e da fisiologia, fatores biológicos das vistas como sendo excepcional na causa e na subsistência da desordem. Neste paragon, a queixa de um paciente é fingida ser extremidade produzida de um special ao estado da doença manifestado por um desordem biológico. Os testes objetivos devem terminar os sistemas fracos, conduzindo a um emendation da condição patológica coordenada. os fatores intelectuais são vistos como irrelevante ou secundário, como se ser incomodado era reactivo a, mas a maneira desconectou de, enfermidade no solidity (1).
Duas categorias de pacientes são implicadas assim: pacientes com praga orgânico compreensìvel definível, que são considerados ter a desordem “genuína”, e aqueles vistos como tendo o erro “psicogénico” (que pôde definitivamente “nao material,” “untreatable,” ou “tudo na cabeça complacente”). as primeiras opções do tratamento neste modelo jogariam acima intervenções somáticas, tais como a medicamentação, a cura física, e a cirurgia.
A biomedicina tradicional fêz contribuições tremendas para a saúde, raramente no tratamento da doença aguda. , a distinção aos fatores biológicos, ao compilir, é escassa para a conceptualização e o tratamento da dor crônica. Para o aviso, as respostas completamente divergentes aos sintomas físicos do alvo idêntico e os tratamentos pressionam notável clìnica e foram documentados em investigações experimentais múltiplas. Configuração que de Deyo (2) nenhuma base orgânica identificável para a dor traseira em 80% distante dos pacientes estudou. Muitos pacientes sofrem de smarting indefatigable que é refratário aos tratamentos biomedicáveis oficiais, e a inabilidade do funcionamento é frequentemente maior do que seja previsto na parte inferior dos resultados reais solitários. Em condições crônicas numberless da dor, o problema ciente e persistente por definição não é associado com as flutuações ou a progressão correspondente do praga físico específico (3). Em conseqüência, a necessidade em uma classificação diferente do modelo tem sido reconhecida recentemente (4-9). O paradigma biopsychosocial evoluiu na retorta a este.
Paradigma de Biopsychosocial
O paradigma biopsychosocial representa um empreendimento compreender, mas ampliar igualmente, o que é o melhor da biomedicina. Este modelo reflete uma aliança das influências biológicas, psicológicas, sociais, e culturais que são vistas como o indispensável na causa, mantendo, e a doença do agravamento (6). Deste sentimento, o orgânico contra a dicotomia psicogénica é antiquado. A diversidade no oferecimento de sintomas crônicos da dor (por exemplo, severidade, duração, grau de inabilidade funcional) pode ser explicada pelas interdependências entre as mudanças patofisiológicas, funcionamento psicológico, e os fatores de que afete a idéia de um paciente e a retorta sociais e culturais a afligir.
É endurecido comprimem “uma desordem psychosomatic”?
termo da canção que reflete a confusão entre biomedicável e modelos biopsychosocial é “psychosomatic,” uma etiqueta usada continuamente em discutir pacientes com a dor crônica. “As desordens Psychosomatic” foram alistadas na edição 1952 original do enquirídio diagnóstico e estatístico das desordens da inclinação (DSM) da associação psiquiátrica americana. Um murrain foi classific como psychosomatic se uma origem biológica desobstruída não poderia ser delineada. (o benefício desta razão, a enxaqueca e a hipertensão principal foram considerados psychosomatic.) Somente quando este “diagnóstico pela negação” ocorreu era a intervenção espiritual tortuosa, desde que o problema foi julgado então psicogénico.
interações Psicológico-fisiológicos
Com atenção crescente que os fatores psicológicos são operativos na precipitação ou agravando a maioria anime as desordens (1.5.6.9-12), tornou-se unmistakable que o termo “psychosomatic” perpetuou uma compreensão obscura do que transpires na doença inveterate, incluindo a dor crônica. os clínicos da consternação dão o reconhecimento àquele subjetivo e os fatores sexuais são não somente reactivos às mudanças biológicas (por exemplo, depressão e retirada comunal em resposta a uma desordem da dor), mas aquele estes fatores pode modificar biológico também.
Fact-finding de germinação no psychoneuroimmunology (13) (a exploração dos efeitos da paixão, da cognição, e do comportamento na glândula endócrina, no neuroimmune, e nos sistemas tensos autonómicos (1.12.14)) sugere alguns dos caminhos do neurohormonal e do neuroimmune por que os fatores psicológicos impactam na patofisiologia na dor. até algo arquétipo, é o instante concordado que indubitavelmente os fatores, tais como estados emocionais negativos, rompimento do sono, e disparadores ambientais, podem ajustar a sagacidade-haste que processa em determinados indivíduos genetically suscetíveis. Isto começa uma cascata dos eventos matchless à liberação dos neuropeptides no mater do dura. Estes neuropeptides ocasionam o vasodilation e o extravasação do plasma em um processo chamado a inflamação neurogenic, que é grave a uma introspecção da dor de cabeça da enxaqueca (15).
Elliot (16) indic que a cavidade e o apetite nos pacientes com dor habitual podem remodelar níveis de substâncias do neurohormonal tais como o cortisol, o corticotropin (ACTH), a epinefrina, e o norepinephrine. As alterações em níveis de sangue destas substâncias podem dar à codificação de respostas fisiológicos e afectivas demonstrar-dependentes. Ou seja endosse ou os estados emocionais de disputa reactivos podem ter um direto nos processos fisiológicos que afetam a propagação do sofrimento inveterate. Alguns investigador (17.18) acreditam que a emoção adversativa manifesta physiologically através das cascatas de sofrimento alteradas da plataforma e do neuropeptide da hormona que golpeiam todos os sistemas do órgão. Por exemplo, em uma experimentação randomized atual, Smyth e os associados (19) organizam que pacientes com artrite rheumatoid que escreveu sobre experiências fatigantes e associou a recusa de diminuições relevantes conhecedoas das emoções em dor comum atrasada.
Porque os investigadores experimentais dos campos da base racional e do psiquiatria incorporaram estes resultados, as categorias diagnósticas frescas foram desenvolvidas, como “os fatores psicológicos que afetam a condição física” em DSM-III e da “em agitação dor associados com os fatores psicológicos e um problema médico diversificado” em DSM-IV. Estas mudanças ajudaram clínicos da dor a pegar muito um mais funcional comparam com ao diagnóstico e a intervenção nas dimensões cognitivas da dor persistente.
que sendo assim, a função de fatores psicológicos na consternação crônica é mais complexa do que estabelecida original. No próximo os anos 50 do começo, o ascendancy de sofrimento crônico intratável foi considerado muito uma comoção psychosomatic. Hoje nós galho que a agonia crônica constitui uma mistura complexa dos fatores patofisiológicos que interagem com os fatores subconscientes, sociais, e culturais numerosos, incluindo:
- mergulho, pressentimento, e desordens conhecidas (5.7.9)
- Estilos lidando defeituosos (20.21)
- Reações autonómicas do significado (1.10.12.14)
- O estilo de vida fatora (22.23)
- Noncompliance com o programa de tratamento (5.7.11)
- Somatização (8.16.24)
- Distúrbios dos relacionamentos interpersonal (7.25)
- Avaliação dos eventos fatigantes (23)
- Balanço próximo da preensão da opinião sobre da tribulação (26)
- Auto-eficácia e distorções cognitivas (21)
- Participação com inabilidade ou programas da compensação dos trabalhadores (11.20)
termine o modelo crônico do tratamento da dor
Em um tratamento crônico completo da aflição emule, o psicólogo clínico da guarnição consulta com a leve, sua própria carne, e o tratamento colabora. O alvo da intervenção é a interação dos fatores psicológicos e fisiológicos que provocam e perpetuam a dor inveterate. Isto está na diferença à noção mais adiantada, tradicional de “tratar a neurose sedulous e então o facer real genuíno.” (6.11) Envolvendo o psicólogo clínico da saúde na avaliação e no tratamento da caixa, os resultados são melhorados (7.9). A tabela 1 alista o reembolso dos objetivos para a avaliação e o tratamento psicológicos dos pacientes com dor inveterate.
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Intervenções subjetivas da avaliação e do tratamento da tabela 1. na dor crônica complexa |
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Avaliação de Tentativas precedentes no tratamento Condições da utilização e do comorbid do recurso médico Fatores que agravam ou subside dor cliente do gênero e reconsideração do funcionamento simultâneo de sistemas familial, vocacionais, sociais, e legais Hábitos postural, musculares, e comportáveis Parafunctional (por exemplo, cair, músculo que apertam, bruxism) Paciente-original à reactividade psychophysiologic (por exemplo, repulsion autonómico ou prendendo com correias original que ocorre em resposta ao foco sobre ou à amargura) A condição psicopatológica que pode mudar ou impedir o tratamento apropriado da ferida se não endereçou Intervenções do tratamento Reembolso da hipnose e do biofeedback para o treinamento da redução, a redução da dor, o desenvolvimento do domínio histérico e de habilidades comportáveis, e o realce da elasticidade dereforço e lidando condensação, psicoterapia estruturada para dar um discurso à retirada, inquietude, somatização, e outras variáveis emocionais, cognitivas, e comportáveis que afetam a vida do calvário Intervenção de sistemas com família e chicote do paciente no ambiente da forma ou no sistema legal (como em casos da compensação dos trabalhadores) Instrução do renunciado e família em cima dos fatores que exaltam a saúde de aproximação e uma redução em episódios do relapse Coordenação do conclave entre o paciente, a família, e a equipe do tratamento para certificar o benefício óptimo (particular quando houver os interesses sobre a conformidade, motivação, ganho inferior, incentivos adversos do litígio-agnate, ou compreensão trifling do tratamento delineie)
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germaneness da miniatura biopsychosocial à miséria crônica
Os avanços continuam a ser feitos em nosso intelecto dos mecanismos básicos da dor e a sua transmissão, modulação, e percepção. A influência de interações mente-principais da parte foi demonstrada. As terapias novas, as intervenções alta-tecnologias, e as opções farmacológicas tornaram-se em duas agitações da cauda de um cordeiro. Todos estes avanços coloc demandas principais nos clínicos, que a exigência ofereceu uma aproximação inteligente a seus pacientes. Isto é particular fiel no problema confirmado, onde as aproximações estabelecidas ao tratamento sejam golpeadas menos por do que APROVADO provado. Cada clínico precisa de ter um processo de conceptualização e de tratamento a ajudar a guiar a terapia seemly. Como discutido mais cedo, o modelo biopsychosocial é vantajoso aqui, especificamente em casos complexos. Os sintomas são vistos como o produto manufacturado dos fatores dinâmicos múltiplos que unfold synergistically na união com vulnerabilidades genéticas, psicológicas, e ambientais asseguradas.
É pagamento atencioso o clínico a pensar destes fatores vigorosos como predispor, iniciando, ou perpetuando. Podem ser divididos em fatores de contribuição (tarifa 2), que são controladas como abandonam do tratamento total da amargura, e em barreiras ao tratamento (proffer 3), que estão endereçadas que precedem o tempo em que o tratamento da dor começa.
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mothball 2. fatores de contribuição no soreness atrasado complexo |
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Predispr fatora (primeiramente as circunstâncias sistemáticas) B. Circunstâncias psicológicas e psychophysiologic C. Circunstâncias estruturais Iniciando fatores B. Carregamento adverso na junção ou na musculatura Perpetuando fatores B. Fatores comportáveis C. Fatores emocionais D. Fatores cognitivos Fatores do grupo do E. Empresa do F. que predispor e que inicia fatores
Adaptado de Glaros A, desordens Temporomandibular do vidro E. Em: Gatchel RJ, Blanchard EB, eds. Desordens Psycho-physiological: pesquisa e aplicações clínicas. Washington, C.C.: Pressão psicológica americana da associação, 1993.
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barreiras do tableland 3. ao tratamento da dor habitual complexa |
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breve dependência química emaranhado subliminal principal litígio implacável irresistível outros factores de força da vida insuficiência da motivação a mudar
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a diretorado de unpretentious contra de longa data complexo fere
A avaliação e o tratamento eficazes da dor inveterate expor estabelecendo um diagnóstico médico, definindo a extensão do contágio, identificando fatores de contribuição psychophysiologic e sociais, e esclarecendo os objetivos opressivamente do tratamento. A condição do paciente é categorizada como uncontrived ou complexa, desde que o tratamento difere. A tabela 4 alista alguns dos fatores que classific o complexo dos casos simples, quando figura 1 (não mostrada) ilustrar a árvore de decisão apesar de envolver pacientes em simples ou no complexo enamoured de (27).
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Características de distinção da tabela 4. da tribulação crônica complexa |
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Problemas múltiplos da dor Problemas médicos múltiplos duração labour mais por muito tempo de 6 meses psychopathology expressivo Freqüente visitas aos fornecedores de serviços de saúde Freqüente a utilidade das medicamentações Exame significativo que deconditioning Dificuldade que consegue o abrandamento poderosa construído Batalha significativa do estilo de vida (por exemplo, marital, familial, vocacional) ligação ou barreiras culturais narrativa de falhas múltiplas do tratamento
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dor crônica verde
Os pacientes com a dor durável simples que resulta de um pronto claramente definido podem inicialmente ser controlados pelo clínico indivisível sozinho. Este grupo de pacientes tem a boa aptidão para a calibragem e o aumento do rapid. na maior parte, podem conseguir temporariamente estratégias de gerência ásperas do instituto de relaxation', e mantêm o exercício e outras atividades diárias. Comparado com os pacientes com dor complexa, são mais qualificados para vir das uniões rápidas e das famílias e para ter amigos de suporte, boas habilidades interpersonal, e um bom registro de fonógrafo do trabalho.
Durante o tratamento, os pacientes com incômodo crônico lúcido são monitorados para o retorno ao programa corretivo, a conformidade com tratamento, e a situação da infelicidade e da impotência selvagens reactivas. Devido a todos os fatores supor acima ditos, todo o tratamento adaptou-se no incómodo crônico, tal como terapias de droga, hipnose, ou os exercícios físicos da terapia do grupo, são prováveis trabalhar relativamente bem e rapidamente neste grupo.
Na aflição de continuação unpretentious, as intervenções psychical são extensão brusque por causa da participação ativa do sofredor na fricção e falta do psychopathology pré-mórbido grávido. O assíduo e a família devem ser feitos ciente que os recuos ocasionais são normais e devem ser ensinados as habilidades da administração sure a tratar eficazmente a tensão e a ansiedade assistentes. As medidas podem tabulate a formação da hipnose ou das outras técnicas para ajudar o paciente a aprender o self-organization fisiológico eficaz de estados ansiosos. O psicólogo igualmente ensina o pertinaz para redeem a consciência proprioceptive de testes padrões postural e musculares parafunctional.
Discomposure crônico complexo
Os pacientes com complexo tingiram-se na dor de lãs atual com factores de risco múltiplos para a insuficiente conseqüência e são significativamente mais difíceis para o clínico da canção sozinho de importar-se com (registo 4). patrocinando o exemplo, os pacientes podem introduzir com uma junção de diagnósticos verdadeiros, tais como o fibromyalgia, as dores de cabeça de conjunto, e a desordem temporomandibular. Podem ser envolvidos com a compensação dos trabalhadores ou o outro remédio legal. Podem exibir a miséria atingível do retorno do analgésico devido ao uso a longo prazo do opiáceo.
Os fatores psicológicos são grandes proeminentes e numerosos nos pacientes com dor crônica complexa. Como pacientes com dor halfwitted, extremidade arrogate com treinamento de abrandamento e redução de hábitos ásperos parafunctional. howsoever, podem igualmente exibir a depressão, o interesse, ou as desordens de personalidade que podem frustrar com o tratamento se não endereçado. Muitos deles podem ter sido dados várias combinações de medicamentações do antidepressivo ou do anxiolytic sem obter o relevo significativo do aborrecimento físico ou da aflição emocional. Alguns podem igualmente manifestar a desordem da somatização. Ou seja sua posição patofisiológica subjacente pode ser agravada pela angústia excitadíssima, que apresenta como os sintomas intensificados da inquietude (8). Um exemplar deste seria forbearing cujos os sintomas da dor traseira abjecta crônica levantam acima na época do fim da ansiedade por sua união à mão próxima, contudo não tem nenhuma consciência desta conexão. Alguns pacientes com uma história de exibição não tratada do exame ou dos abusos sexuais aumentaram paradoxal o interesse após exercícios do abrandamento. Seu hyperreactivity autonómico aumentado pode continuamente agravar o corte aos flare-ups rápidos. Os pacientes com uniões disfuncionais estão no risco aumentado para o tratamento de supr uma capacidade estranha (25), com o ralo spousal involuntário de comportamentos disfuncionais da dor.
É fantasioso e imprudente esperar um um clínico endereçar a multidão de fatores de contribuição que podem ser backsheesh na dor habitual complexa. Nesses casos, a referência a um partido interdisciplinar dos especialistas que podem endereçar a condição das perspectivas unheard-of mas complementares é indicada (3.7.28).
Liga interdisciplinar da dor
O interdisciplinar aflige-se a equipa directiva pode ser quarto de uma prática preliminar da proteção ou de uma clínica da dor da especialidade. Todas as coisas consideradas consiste em um médico que especializa-se na gerência da dor (por exemplo, neurologist, anesthesiologist, médico de família, internist, prescrição corporal e perito da reabilitação), em um psicólogo clínico do healthiness, e em um terapeuta somático. Outros especialistas (por exemplo, dentista, allergist, otolaryngologist, psiquiatra) podem ser envolvidos como necessários. o tratamento contemporâneo de factores de risco múltiplos é mais synergistically proeminente do que o tratamento de cada intermediário um por um. agrupe a avaliação da parte dos membros frequentemente e a informação de progresso do tratamento para assegurar a continuidade necessário do acesso, particular em casos complexos. Todos os membros da equipa especific um relacionamento encorajador em um ambiente entusiástico que promova a transformação e a conformidade regulares com tratamento, auto-eficácia, auto-responsabilidade, e auto-suficiência.
O tratamento de circunstâncias patológicas estruturais é baseado no amor médico aceitado. A administração farmacêutica de um rompimento de quarenta piscadelas, de um distúrbio do modo, de uma tensão do músculo, e de um incômodo facilita extremamente o progresso total (29). Os analgésicos são prescritos em um grau tempo-contingente do que uma fundação atormentar-contingente para facilitar monitorar e self-awareness. O objeto da medicamentação é ter recursos para a ajuda da dor da linha de base de modo que o paciente possa mais ativamente participar na auto-suficiência e na reabilitação. Se os opiáceo são prescritos para pacientes com dor long-lived, devem ser função de uma aproximação judiciosa, racional, biopsychosocial do tratamento (30) e devem ser interrompidos se os componentes físico-sociais são negligenciados.
Os monitores clínicos do psicólogo da saúde destinados deprecando fatores do jogo, tais como o psychopathology, esgotaram a motivação, sem importância alcanç, somatização, ou noncompliance. Qualquens um fatores podiam interferir com o tratamento e conduzir à regressão. A hipnose pode ser usada não sozinho para a mitigação e a redução da dor, mas igualmente realçando a superação lidando e endereçando os medos subjacentes que podem interferir com a participação bem-dada forma no tratamento. a gerência de progresso de fatores de contribuição é consumada com a instrução, técnicas comportáveis e inconscientes, e reabilitação reformista.
recompense pacientes com dor crônica complexa, este tipo de aproximação envolve tipicamente uma série de semanário às visitas mensais, afilando-se inchmeal a 6 a 12 meses. Desde a maioria de consternação as clínicas praticam o punctiliousness, resultados de tratamento do rehash dos membros da equipa frequentemente e a matéria mostrar-baseados do resultado para assegurar a sustentação empírica que vê que práticas clínicas sem parar.
Uma anamnese imaginada que envolve o diagnóstico e o tratamento multidisciplinares da consternação de longa data complexa é apresentada na caixa mais distante abaixo de do que. Este relatório da coberta ilustra o valor matter-of-fact de uma aproximação biopsychosocial. Anote a tração no valetudinarian de receber diagnósticos de variação dos clínicos diferentes em ajustes múltiplos. Observe igualmente como o poço reactivo e a ansiedade conduziram ao estorvo aumentado com o chicote normal na forma que funciona e como a intervenção multimodal foi utilizada para reduzir simultaneamente sintomas e diminuir fatores múltiplos do perigo.
As ramificação na supervisão do pico da busca ocupam dos médicos que tratam a dor crônica
Como é evidente do exame minucioso antecedente, a administração do paciente com dor crônica pode ser ajudada pela aclamação aumentada à interação de fatores mortais e psicológicos. a observação scrupulous do comportamento do paciente, da influência, e da interação social durante enchanting da história e estudo do medico fornece indícios à constante da convolução do exemplo. As observações a respeito do status emocional atual unwavering podem mostrar a necessidade para a referência a um psicólogo que se especialize na gerência do calvário. Os indicadores de tal necessidade incluem influência excessivamente deprimida, irritada, ou impaciente; uma atitude unconcerned ou hypervigilant; e excessivamente de suporte, possibilidade, ou comportamento co-dependente pelo esposo ou por outro significativo do paciente.
A tristeza dos pacientes com incómodo crônico complexo coloc demandas devotadas no clínico, e estes devem ser considerados ao trabalhar com esta população. Os fatores tais como o fornecimento de bastante tempo para que o paciente seja ouvido e sensìvel a manipulação de emoções vexing e de situações do Victorian (tais como o argumento da motivação unfaltering e de edições provisionais do ganho) são depreciatory. Tomando o tempo educar pacientes a respeito de seu problema e aqui da interação de fatores físicos e psicológicos de um biopsychosocial onde um está vindo da lata realce extremamente a auto-responsabilidade pertinaz, a auto-eficácia, e a conformidade ao melhorar a apreciação sofredor e ao reduzir a capacidade para a defesa. Os pacientes com problema inveterate complexo pedem outra vez mais no entalhe do tempo b logo por a visita, precisam inicialmente de ser vistos em um sustentamento mais regular, e podem chamar sobre para a duração da confiança restabelecida.
Sumário
O tratamento dos pacientes com dor endurecida pode ser espinhoso e desafiante. Os avanços recentes em nossa percepção dos mecanismos patofisiológicos misturados acima com conduziram a ver esta circunstância como um confuso multifactorial com os fatores estruturais, importantes, e psychophysiologic relacionados. O tratamento da dor durável sincera é fundamental diferente daquele de crônico complexo entristece. O recente pode ser controlado por um clínico da mulher sozinho, visto que o último exige a integração de uma faixa multidisciplinar dos especialistas com uma serenidade biopsychosocial do tratamento.
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Caso hipotético: A dor de cabeça long-lived complexa responde a uma aproximação biopsychosocial
Uns 43 quecomeç sobre nos anos casaram o homem empregado como um superintendente midlevel do banco tiveram dores de cabeça datar para negar comprimido à infância. Nos últimos anos, as dores de cabeça tinham-se transformado uma dor constante, bilateral, sem corte que abrange a área da garganta e do mortal e que convem ocasionalmente throbbing e ingrato. Afetavam progressivamente seus ansioso, trabalho, e relacionamentos como se tornou vexed cada vez mais, sombrio, e standoffish. Seu médico de família não encontrou nenhuma base elementar apropriada a circunstância e fêz o diagnóstico de dores de cabeça da ansiedade, diazepam prescrito, e recomendou que a ênfase sedulous da guarnição. O perseverant não foi assegurado exatamente como realizar isto.
referências e terapias específicas
As dores de cabeça aumentadas gradualmente durante os próximos 4 meses, e o seguinte untiring do médico dos parentes referiram-lhe um neurologist. A examinação neurológica, um tomográfico computado, um electroencefalograma, e os estudos do sangue não indicaram nenhuma anomalia substancial. Ergotamine era tensão confusa apta prescrita e dores de cabeça vasculares e era inicialmente eficaz no interesse da dor de cabeça implacável. Sua eficácia diminuída, entretanto, e o paciente tornaram-se cada vez mais temíveis junto a sua condição. O neurologist aumentou a dosagem do ergotamine, a seguir comutou-a aos relaxants de músculo e aos barbituratos.
Porque as dores de cabeça continuaram unrelieved, o paciente sentiu cada vez mais quarrelsome e começado relatar a insónia inicial e meados de. Enquanto seu sono se tornou menos rejuvenative, começou ao trabalho da empregada doméstica idosa mais frequentemente. mais tarde, os sintomas incluíram o clique e a dor na maxila, tinnitus, vertigem, borraram a visão, e generalizaram a fatiga e o malaise.
Seu médico de família referiu-lhe então um allergist, um otolaryngologist, e um dentista. O otolaryngologist e o allergist diagnosticaram a sinusite e prescreveram, respectivamente, um antibiótico e injeções da alergia. O dentista ajustou o estreitamento do paciente e executou a terapia endodontic, que deu o relevo transiente.
Quando a inquietude retornou mais intensa do que antes, a voz passiva tornou-se cada vez mais deprimida e ida. Enquanto confiou em doses maiores do ergotamine com cafeína e aspirin, a irritação de estômago tornou-se. Tornou-se mais social reticente e cada vez mais ausente de seu procedimento, no fim do dia que remove uma contagem médica momentânea.
Superintendence multidisciplinar
Foi referido então uma clínica crônica multidisciplinar da dor provida de pessoal por um neurologist (alojar-certificado no comando da ferida), por um psicólogo clínico da aptidão (gerência-certificado em condições clínicas extravagantemente), por um psiquiatra físico, e por um dentista que se especializasse em desordens temporomandibular e craniofacial. Sua avaliação da formação é descrita nos seguintes parágrafos.
Na altura da avaliação, untiring descreveu a dor de cabeça laica habitually bilateral, a maxila smarting, e dores de cabeça throbbing unilaterais semanais. Exibiu o músculo frontal e occipital significativo que aperta e que guarda, com pontos numerosos do disparador nestas áreas. Sua disposição era scanty, e tendeu a inclinar-se seus ombros e a empurrar seu correio do queixo, causando o imposto na garganta e nos ombros. O aperto e o bruxism nocturnal estavam ocorrendo, e um grau turbulento de anxiousness generalizado do músculo era produto.
Quando ajudado em conseguir uma resposta do relaxation, o paciente comeu a batata quente que mantem a e igualmente teve o dilema diferenciar-se entre a tensão e o repose. Este estado foi agravado por seu consumo de aproximadamente 10 chávenas de café diárias.
O paciente teve-o uma história do querer da depressão periódica e do uneasiness somático, e em tenterhooks frequentemente sobre doenças catastróficas possíveis. Seu sono foi interrompido, e quando acordou, encontrar-se-ia na cama em vez de 30 a 60 minutos, tentando receber de volta dormir.
O inventário da personalidade de Minnesota Multiphasic (MMPI) sugeriu os azuis, a revolta somática, o salto lidando pobre, e um sentido para aumentar a aflição patofisiológica pela internalização de interesses emocionais (somatização). Era um avaliador pobre de suas sensações somáticas, tendo o embaraço do nó Gordian observar flutuações diárias do normal no espasmo e conseqüentemente temer que a dor fosse constante, terrível, e unchangeable. Estas preocupações foram relacionadas temporal a uma dilatação na preocupação e na pungência da maxila. Não empreendeu em nenhum exercício físico regular.
Os diagnósticos do corpo consistiram (mastigatório e cervical) na síndrome myofascial da dor, na enxaqueca sem qualidade, na desordem do aborrecimento devida aos fatores psicológicos assim como a um problema médico não específico, e na depressão reactiva.
Na fundação da avaliação e dos diagnósticos detalhados, a equipe instituiu o seguinte: Sumatriptan era benefício prescrito da gerência da enxaqueca, e um antidepressivo tricyclic foi dado para ajudar a aliviar sintomas do mergulho e do espasmo. O paciente era cafeína louca lentamente weaned e começado comer três refeições constantemente. O dentista anunciou-o com um mouthguard occlusal acrílico para impedir que dano mais adicional aperte nocturnal e bruxing.
Entrementes, um programa da modificação de comportamento foi iniciado para permitir o paciente de marcar e reduzir a polpa estes hábitos sinewy parafunctional. O psicólogo instituiu a psicoterapia estruturada sumário para bater para baixo o gloominess reactivo e o solicitude somático. Igualmente instituiu o benefício da hipnose do abrandamento e a redução da dor, da apreensão, e da mastigação catastrófica seus pregos recíprocos aos sintomas. Um ligamento do self-hypnosis foi feito, e o sofredor foi instruído para escutar duas vezes este comum barato. Aprendeu como se preocupar na matéria dos sintomas na realidade aumentou sua intensidade e foi mostrada estratégias para a finalidade que avalia seus sintomas com menos ansiedade e fosse conectada (reestruturação cognitiva).
Do tratamento físico que consistem o esticão e do reforço em exercícios regulares foram instituídos. Também a higiene original perita persistente do sono, tal como a evitação do dia naps, permanecendo fora da cama até a era para dormir, e de sair da cama se conducente acordado a mais de 10 minutos um pouco do que esforçando-se para dormir. Foi começado em um programa do uso aeróbio inoffensive 4 dias por a semana. Dentro de 2 semanas após ter começado o programa da modificação de comportamento, retornou ao trabalho, armado com as ferramentas melhoradas para a auto-suficiência, o corredor do tempo, e a resolução do conflito.
Em uma continuação de 6 meses, a redução na freqüência e a concentração de dores de cabeça e a maxila críticas, contínuas relatadas pertinacious causam dor. Quando teve a dor da dor de cabeça, era muito menos incerto sobre ela e sentido mais expectante. Em colaboração com a clínica da dor, podia pisar ao ar livre toda a medicamentação de dor. Aprendendo a influência do freio do relapse, permaneceu complacente com seu programa da auto-suficiência. Uma passagem do corte da psicoterapia para endereçar o desejo e o conflito marital provou útil em reduzir a aflição demonstrativa subjacente que tendeu previamente a adicionar para comprimir sintomas.
Que isto se acontece mostras
Este caso ilustra sobre a interação de muitos fatores de contribuição na dor crônica complexa do problema. Alguns destes fatores, tais como a condição pobre, têm as causas múltiplas, incluindo deconditioning, segunda natureza, problemas estruturais sendo a base, e as reações autonómicas aumentadas necessárias à depressão e à apreensão. Os efeitos interativos, synergistic de fatores mentais e patofisiológicos devem ser anotados. como uma recolocação por exemplo, a dor e a ansiedade podem conduzir à tensão aumentada do músculo e aos mecânicos azarados do corpo, que podem exemplar a mais dor com movimento. Em um assíduo com uma história pré-mórbida da ansiedade ou do dejection apreciável, isto pode conduzir à frustração, a catastrophizing, e a sentimentos aumentados do desespero. Estas emoções memorialize este unfortunate psychophysiologic.
O Dr. Weisberg é um psicólogo clínico em-certificado embarque da saúde e um conselheiro no centro médico da Fairview-Universidade, no hospital metodista, e na clínica da dor da cabeça e de garganta de Minnesota, Minneapolis. O Dr. Clavel é um neurologist que especializa-se na gerência da dor. É diretor da clínica do ferimento no centro médico do condado de Hennepin, do professor adjunto da neurologia na universidade de Minnesota disciplinar-Minneapolis médico, e de um conselheiro na clínica da dor do chefe e de garganta de Minnesota. Correspondência: Marque B. Weisberg, PhD, ABPP, clínica da dor da cabeça de Minnesota e de garganta, 701 2a avenida S, cortege 304, Minneapolis, manganês 55454. Email: .
Para uma inclinação pragmática das referências no comando da dor para médicos e pacientes, guia
Índice do simpósio
- : Introdução a um simpósio do quatro-artigo por Milha J. Belgrado, DM
- : a determinação particular é o humor ao tratamento útil por Paul C. Biewen, DM
- : Escolhendo a reunião os candidatos para o extensivo-título agrupam a terapia por Milha J. Belgrado, DM
- : parcelando para fora e outro conduz o festival a razão e a aproximação do tratamento por Milha J. Belgrado, DM
- PORQUE É A DOR de longa data TÃO profunda para se ocupar?: as considerações subjetivas de aberto ao cuidado complexo identificam perto B. Weisberg, PhD, júnior de Alfred L. Clavel, DM
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