porqué es el dolor crónico tan difícil tratar
13 de agosto de 2007 por el admin
¿Por qué es el dolor persistente tan difícil a la recepción de?
Consideraciones psicologicas de simple al cuidado complejo
Marque B. Weisberg, PhD; JR de Alfred L. Clavel, MD, vol. 106/NO 6/el noviembre de 1999/remedio GRADUADO
CME que aprenden objetivos
- Al premio la importancia de factores psicologicos, sociales, culturales, y biológicos en tratar dolor crónico
- Para poner los factores numerosos que desempeñan un papel en la iniciación, manteniendo, y angustia persistente de la exacerbación
- Para ser consciente de las demandas memorables de cuidar para los pacientes con la tribulación crónica compleja
Inspección previo: la conceptualización habitual y el tratamiento del dolor habitual basados solamente en factores biológicos obligan probaron pobre para los pacientes con el complejo cortado a las condiciones rápidas. La DRS Weisberg y Clavel interpreta porqué e identifica más posesiones se acerca que también incluye factores inconscientes, colectivos, y culturales. El informe de la realidad ilustra esta manera multidisciplinaria a la diagnosis y al tratamiento del sufrimiento empedernido complejo.
MB de Weisberg, JR del AL de Clavel. Porqué es persistente duela tan quisquilloso a la cura?: consideraciones psicologicas de simple al complejo. MED 1999 de Postgrad; 106 (6): 141-64
El cada clínico que trata a pacientes con lesiones musculoesqueléticas o del spunk endurecidas, la preocupación, o el otro dolor crónico hace frente con frecuencia a dilemas duros. Los acercamientos del tratamiento son ordinariamente confusos. Los encuentros pacientes pueden ser desperdiciadores de tiempo, frustrando, y emocionalmente drenando. Después de las remisiones repetidas que respetan pruebas de diagnóstico, el programa remediador del médico, o el cuidado de la especialidad, pacientes vuelve en varias ocasiones más deprimido, desesperado, y desmoralizado que antes. Con todo, puede ser difícil que el clínico hable encima de los aspectos psicologicos de un rompecabezas. Los pacientes pueden conducirse defensivo, creyendo que el clínico piensa que la señal de socorro está “toda en su cráneo.”
Con el tiempo, los pacientes realzan enfocado más somático, divulgan síntomas desconcertados múltiples, y hacen cada vez más inactivos. otra vez, sus expectativas y preocupaciones inflan mientras que su conformidad con regímenes de la autosuficiencia disminuye. para el tratamiento de las víctimas perpetuas de la desesperación, la búsqueda por resultados se resuelve con una sustancia cada vez mayor del non-starter, del descontento, y de la frustración. Este trasmallo generalmente de acontecimientos lleva pacientes, clínicos, y a las compañías de seguros profusos a sostener que la aflicción crónica es intratable.
¿Qué se puede hacer para el enigma de la tribulación crónica? Este artículo trata algunas variables de la señal que puedan ayudar en un tratamiento más verdadero. a continuación, puesto que esfuerzos para controlar y la gerencia del vástago del dolor rápido de asunciones básicas con respecto a la causa y la gerencia del destrozo, él es notables repasar diferencias entre los paradigmas biomédicos y biopsychosocial y sus implicaciones contra el tratamiento. En segundo lugar, se consideran las variables intelectuales, porque una comprensión de cómo seleccionan la etiología y la vida de la molestia persistente puede asistir a una conceptualización y a un tratamiento más eficaces. Finalmente, los criterios para distinguir simple de dolor de muchos años complejo se presentan. La dirección interdisciplinaria se tensiona aquí, porque los resultados se mejoran cuando los aspectos múltiples de la caldera fina de pescados de un paciente se tratan simultáneamente, específicamente en casos complejos.
Paradigma biomédico
El paradigma biomédico, desarrollándose simultáneamente con progresos en los campos de genéticas, de la anatomía, y de la fisiología, factores biológicos de las opiniónes como siendo excepcional en la causalidad y el sostenimiento del desorden. En este modelo, la queja de un paciente se finge para ser extremo producido de un special al estado de la enfermedad manifestado por un revoltijo biológico. Las pruebas objetivas deben empalmar los sistemas enfermizos, llevando a una enmienda de la condición patológica coordinada. los factores intelectuales se ven como inaplicable o secundario, como si el incomodado fuera reactivo a, solamente la manera desconectada de, enfermedad en la solidez (1).
Dos categorías de pacientes se implican así: pacientes con plaga orgánica comprensible definible, que se consideran tener desorden “genuino”, y ésos vistos como teniendo insecto “psicógeno” (que pudo definitivamente “no corpóreo,” “intratable,” o “todos en la cabeza obediente”). las primeras opciones del tratamiento en este modelo jugarían para arriba intervenciones somáticas, tales como medicación, curación física, y cirugía.
La biomedecina tradicional ha hecho enormes contribuciones a la salud, inusualmente en el tratamiento de la enfermedad aguda. , la distinción a los factores biológicos, mientras que obliga, es escasa para la conceptualización y el tratamiento del dolor crónico. Para la advertencia, las respuestas absolutamente divergentes a los síntomas físicos de la blanco idéntica y los tratamientos presionan observado clínico y se han documentado en investigaciones experimentales múltiples. Estructura de Deyo (2) que ninguna base orgánica identificable para el dolor de espalda en el 80% lejano de pacientes estudió. Muchos pacientes sufren de smarting infatigable que sea refractario a los tratamientos biomédicos oficiales, y la inhabilidad del funcionamiento es a menudo mayor que sea predicho en la parte inferior de los resultados tangibles solitarios. En condiciones crónicas innumerables del dolor, el apuro enterado y persistente por definición no se asocia a fluctuaciones o a la progresión correspondientes de la plaga física específica (3). Consecuentemente, la necesidad en una diversa clasificación del modelo se ha reconocido recientemente (4-9). El paradigma biopsychosocial se ha desarrollado en réplica a esto.
Paradigma de Biopsychosocial
El paradigma biopsychosocial representa una empresa de abarcar, pero también de agrandar, cuál es el mejor de la biomedecina. Este modelo refleja una coalición de las influencias biológicas, psicologicas, sociales, y culturales que se ven como indispensable en causar, manteniendo, y la dolencia de la exacerbación (6). De este sentimiento, el orgánico contra dicotomía psicógena es anticuado. La diversidad en el ofrecimiento de los síntomas crónicos del dolor (eg., severidad, duración, grado de inhabilidad funcional) se puede explicar por las correlaciones entre los cambios patofisiológicos, funcionamiento psicologico, y los factores de los cuales afecte a la idea de un paciente y la réplica sociales y culturales a apenar.
¿Se endurece presionan un “desorden psicosomático”?
término de la canción que refleja la confusión entre biomédico y los modelos biopsychosocial es “psicosomático,” una etiqueta usada continuamente en la discusión de pacientes con dolor crónico. Los “desordenes psicosomáticos” fueron enumerados en la edición original 1952 del enchiridion de diagnóstico y estadístico de los desordenes de la inclinación (DSM) de la asociación psiquiátrica americana. Un murrain fue clasificado como psicosomático si un origen biológico claro no podría ser delineado. (la ventaja de esta razón, la jaqueca y la hipertensión principal eran consideradas psicosomática.) Solamente cuando ocurrió esta “diagnosis por la negación” era la intervención espiritual tortuosa, puesto que el problema entonces era juzgado psicógeno.
interacciones Psicologico-fisiológicas
Con el aumento de la atención que los factores psicologicos son operativos en la precipitación o exacerbando la mayoría anime los desordenes (1.5.6.9-12), llegó a ser inequívoco que el término “psicosomático” perpetuó una comprensión confusa de qué transpira en enfermedad empedernida, incluyendo dolor crónico. los clínicos de la aflicción dan el reconocimiento a ése subjetivo y los factores sexuales son no sólo reactivos a los cambios biológicos (eg., depresión y retiro comunal en respuesta a un desorden del dolor), pero ése estos factores puede modificar biológico también.
Estudio que brota en el psychoneuroimmunology (13) (la exploración de efectos de la pasión, de la cognición, y del comportamiento sobre la endocrina, el neuroimmune, y los sistemas tensos autonómicos (1.12.14)) sugiere algunos de los caminos del neurohormonal y del neuroimmune por los cuales los factores psicologicos afectan la patofisiología en dolor. hasta algo arquetipo, es el instante convenido que sin duda alguna los factores, tales como estados emocionales negativos, interrupción del sueño, y los disparadores ambientales, pueden ajustar el ingenio-vástago que procesa en ciertos individuos genético susceptibles. Esto comienza una cascada de los acontecimientos incomparables al lanzamiento de neuropeptides en el mater del dura. Estos neuropeptides ocasionan la vasodilatación y la extravasación del plasma en un proceso llamado la inflamación neurogénica, que es grave a una penetración del dolor de cabeza de la jaqueca (15).
Elliot (16) precisa que la cavidad y el apetito en pacientes con dolor habitual pueden remodelar niveles de sustancias del neurohormonal tales como cortisol, corticotropin (HORMONA ADRENOCORTICOTRÓFICA), epinefrina, y noradrenalina. Las alteraciones en los niveles de sangre de estas sustancias pueden conceder a la codificación de respuestas fisiológicas y afectivas atestiguar-dependientes. Es decir endose o los estados emocionales de disputa reactivos pueden tener un directo en los procesos fisiológicos que afectan a la extensión del sufrimiento empedernido. Algunos investigadores (17.18) creen que la emoción adversativa manifiesta fisiológico a través de las cascadas sufridoras alteradas del estacionamiento y del neuropeptide de la hormona que pegan todos los sistemas del órgano. Por ejemplo, en un ensayo seleccionado al azar actual, Smyth y los asociados (19) organizan que los pacientes con la artritis reumatoide que escribió sobre experiencias agotadoras y asoció la rechazo de disminuciones relevantes bien informadas de las emociones del dolor común persistente.
Pues los investigadores de ensayo de los campos del análisis razonado y de la psiquiatría han incorporado estos resultados, las categorías de diagnóstico frescas se han desarrollado, por ejemplo los “factores psicologicos que afectaban a la condición física” en DSM-III y la “agitación del dolor asociados a factores psicologicos y a una dolencia diversificada” en DSM-IV. Estos cambios han ayudado a clínicos del dolor a tomar mucho un más funcional comparan con a diagnosis y la intervención en las dimensiones cognoscitivas del dolor persistente.
que estando así pues, la función de factores psicologicos en la aflicción crónica es más compleja que colocada originalmente. En el cercano los años 50 del comienzo, la predominancia sufridora crónica insuperable mucho se ha considerado una conmoción psicosomática. Hoy nosotros ramita que la agonía crónica constituye una mezcla compleja de factores patofisiológicos que obran recíprocamente con los factores subconscientes, sociales, y culturales numerosos, incluyendo:
- sumerja, presentimiento, y los desordenes conocidos (5.7.9)
- Estilos que hacen frente defectuosos (20.21)
- Reacciones autonómicas de la significación (1.10.12.14)
- La forma de vida descompone en factores (22.23)
- Incumplimiento con el programa de tratamiento (5.7.11)
- Somatización (8.16.24)
- Disturbios de las relaciones interpersonales (7.25)
- Valoración de los acontecimientos agotadores (23)
- Sacudimiento próximo del asimiento de la creencia encima de la tribulación (26)
- Uno mismo-eficacia y distorsiones cognoscitivas (21)
- Implicación con la inhabilidad o los programas de la remuneración de los trabajadores (11.20)
termine el modelo crónico del tratamiento del dolor
En un tratamiento crónico cuidadoso de la aflicción emule, el psicólogo clínico del ajuste consulta con el clemente, lo suyo carne, y el tratamiento colabora. La blanco de la intervención es la interacción de los factores psicologicos y fisiológicos que provocan y perpetúan dolor empedernido. Esto está en diferencia a la noción anterior, tradicional de “tratar la neurosis asidua y entonces el facer verdadero genuino.” (6.11) Implicando al psicólogo clínico de la salud en el gravamen y el tratamiento del caso, se mejoran los resultados (7.9). El cuadro 1 enumera el reembolso de las metas para el gravamen y el tratamiento psicologicos de pacientes con dolor empedernido.
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Intervenciones subjetivas del gravamen y del tratamiento del cuadro 1. en dolor crónico complejo |
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Gravamen de Tentativas anteriores en el tratamiento Condiciones de la utilización y del comorbid del recurso médico Factores que exacerban o se desploman dolor cuenta del género y rethink del funcionamiento concurrente de sistemas familiares, vocacionales, sociales, y legislativos Hábitos posturales, musculares, y del comportamiento parafuncionales (eg., caída, músculo que aprieta, bruxism) Paciente-único a la reactividad sicofisiológica (eg., repulsión autonómica o que ata con correa única que ocurre en contestación a foco encendido o a dolor) La condición psicopatológica que puede cambiar o prevenir el tratamiento apropiado de la herida si no trató Intervenciones del tratamiento Reembolso de la hipnosis y de la retroacción biológica para el entrenamiento de la disminución, la reducción del dolor, el desarrollo de la maestría histérica y de las habilidades del comportamiento, y el realce de la elasticidad de ego-consolidación y que hace frente condensación, sicoterapia estructurada para pronunciar un discurso a la recesión, inquietud, somatización, y otras variables emocionales, cognoscitivas, y del comportamiento que afectan a la vida de la prueba dura Intervención de sistemas con la familia y el azote del paciente en el ambiente de la forma o el sistema legislativo (como en casos de la remuneración de los trabajadores) Educación de dimitido y familia sobre los factores que exaltan salud inminente y una reducción en episodios de la recaída Coordinación del cónclave entre el paciente, la familia, y el equipo del tratamiento para certificar la ventaja óptima (particularmente cuando hay las preocupaciones por conformidad, motivación, aumento inferior, incentivos adversos del pleito-agnate, o comprensión trifling del tratamiento delinee)
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germaneness de la miniatura biopsychosocial a la miseria crónica
Los avances continúan siendo hechos en nuestro intelecto de los mecanismos básicos del dolor y su transmisión, modulación, y opinión. La influencia de las interacciones mente-principales de la parte se ha demostrado. Las nuevas terapias, las intervenciones de alta tecnología, y las opciones farmacológicas se han convertido en dos sacudidas de la cola de un cordero. Todos estos avances ponen demandas importantes en los clínicos, que el requisito hizo una oferta un acercamiento inteligente a sus pacientes. Esto es particularmente fiel en el apuro confirmado, donde los acercamientos establecidos al tratamiento sean pegados por menos que ACEPTABLE probada. Cada clínico necesita tener un proceso de la conceptualización y del tratamiento a ayudar a dirigir terapia decente. Según lo discutido anterior, el modelo biopsychosocial es ganancioso aquí, específicamente en casos complejos. Los síntomas se ven como el artefacto de los factores dinámicos múltiples que revelan sinérgico en la unión con vulnerabilidades genéticas, psicologicas, y ambientales confiadas.
Es pago considerado el clínico a pensar en estos factores poderosos como predisponiendo, iniciando, o perpetuando. Pueden ser divididos en contribuir descomponen en factores (el precio 2), que se manejan como abandonan del tratamiento total del dolor, y las barreras al tratamiento (proffer 3), que se tratan que preceden el tiempo en que el tratamiento del dolor comienza.
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mothball 2. factores que contribuyen en dolor persistente complejo |
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La predisposición descompone en factores (sobre todo las condiciones sistémicas) B. Condiciones psicologicas y sicofisiológicas C. Condiciones estructurales Iniciación de factores B. Cargamento adverso en empalme o la musculatura Perpetuación de factores B. Factores del comportamiento C. Factores emocionales D. Factores cognoscitivos Factores del grupo del E. Firma del F. que predispone y que inicia factores
Adaptado de Glaros A, desordenes temporomandibulares del vidrio E. En: Gatchel RJ, Blanchard EB, eds. Desordenes sicofisiológicos: investigación y usos clínicos. Washington, C.C.: Presión psicologica americana de la asociación, 1993.
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barreras de la altiplanicie 3. al tratamiento del dolor habitual complejo |
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breve dependencia química enredo subconsciente primero pleito implacable irrestible otros factores de ansiedad de la vida insuficiencia de la motivación a cambiar
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la dirección de modesto contra de muchos años complejo daña
El gravamen y el tratamiento eficaces del dolor empedernido precisaron estableciendo una diagnosis médica, definiendo el grado del contagio, identificando factores que contribuían sicofisiológicos y sociales, y aclarando las metas de forma aplastante del tratamiento. La condición del paciente se categoriza como uncontrived o compleja, puesto que diferencia el tratamiento. El cuadro 4 enumera algunos de los factores que clasifican el complejo de casos simples, mientras que el cuadro 1 (no demostrado) ilustra el árbol de decisión a pesar de implicar a pacientes en simple o complejo sea enamorado de (27).
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Características de distinción del cuadro 4. de la tribulación crónica compleja |
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Problemas múltiples del dolor Problemas médicos múltiples duración de trabajo más de largo de 6 meses psicopatología expresiva Frecuente las visitas a los proveedores de asistencia sanitaria Frecuente la utilidad de medicaciones Comprobación significativa deconditioning Dificultad que alcanza la relajación de gran alcance construida Batalla significativa de la forma de vida (eg., marital, familiar, vocacional) cópula o barreras culturales narrativa de las faltas múltiples del tratamiento
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dolor crónico verde
Los pacientes con el dolor duradero simple que resulta de un listo bien definido pueden ser manejados inicialmente por el clínico sin repartir solamente. Este grupo de pacientes tiene buena aptitud para la calibración y el aumento del rapid. sobre todo, pueden alcanzar estrategias de gerencia rugosas del instituto de relaxation', temporalmente, y mantienen ejercicio y otras actividades diarias. Comparado con los pacientes con dolor complejo, son calificada para venir de uniones rápidas y de familias y para tener amigos de apoyo, buenas habilidades interpersonales, y un buen expediente de fonógrafo del trabajo.
Durante el tratamiento, supervisan a los pacientes con incomodidad crónica lúcida para la reaparición al programa remediador, la conformidad con el tratamiento, y la situación de la infelicidad y de la impotencia salvajes reactivas. Debido a todos los factores presuntos antedichos, cualquier tratamiento se adaptó en al malestar crónico, tal como terapias de droga, hipnosis, o los ejercicios físicos de la terapia del grupo, son probables trabajar relativamente bien y rápidamente en este grupo.
En señal de socorro de continuación modesta, las intervenciones psíquicas son grado brusco debido a la participación activa de la víctima en traste y carencia de la psicopatología premorbid embarazada. El asiduo y la familia se deben hacer enterada que los reveses ocasionales son normales y se deben enseñar a las habilidades de la administración sure a ocuparse eficazmente de la tensión y de la ansiedad acompañantes. Las medidas pueden tabular la formación de la hipnosis o de otras técnicas para ayudar al paciente a aprender el self-organization fisiológico eficaz de estados ansiosos. El psicólogo también enseña a tenaz para redimir el conocimiento propioceptivo de patrones posturales y musculares parafuncionales.
Turbación crónica compleja
Los pacientes con el complejo teñido en las lanas duelen el presente con los factores de riesgo múltiples para la consecuencia escasa y son más difíciles para el clínico de la canción solamente de cuidar para (el registro 4). defendiendo ejemplo, los pacientes pueden introducir con una conjunción de diagnosis verdaderas, tales como fibromyalgia, dolores de cabeza de racimo, y desorden temporomandibular. Pueden estar implicados con la remuneración de los trabajadores o el otro remedio legal. Pueden exhibir la miseria alcanzable de la vuelta de la analgesia debido al uso de largo plazo del opiáceo.
Los factores psicologicos son excepcionales y numerosos grandes en pacientes con dolor crónico complejo. Como pacientes con dolor tonto, extremidad arrogate con el entrenamiento de relajación y la reducción de hábitos rugosos parafuncionales. cualquiera que sea la manera en que, pueden también exhibir la depresión, la preocupación, o los desordenes de personalidad que pueden frustrar con el tratamiento si no tratado. Muchos de ellos se pudieron haber dado varias combinaciones de medicaciones del antidepresivo o del anxiolítico sin la obtención de la relevación significativa de la molestia física o de la señal de socorro emocional. Algunos pueden también manifestar desorden de la somatización. Es decir su posición patofisiológica subyacente se puede exacerbar por la angustia highly-strung, que presenta como síntomas intensificados de la inquietud (8). Un modelo de esto sería el abstenerse de cuyos síntomas del dolor de espalda despreciable crónico levantan para arriba en tiempos de cierre de la ansiedad por su unión actual cercana, con todo ella no tiene ninguÌn conocimiento de esta conexión. Algunos pacientes con una historia del objeto expuesto no tratado de la comprobación o de los abusos sexuales aumentaron paradójico la preocupación después de ejercicios de la relajación. Su hiperreactividad autonómica creciente puede exacerbar continuamente el corte a las llamaradas rápidas. Los pacientes con uniones disfuncionales están en el riesgo creciente para el tratamiento de si se asume que una capacidad extraña (25), con el collarín nupcial inintencional de los comportamientos disfuncionales del dolor.
Es poco realista e imprudente esperar que un un clínico trate la multiplicidad de los factores que contribuyen que pueden ser backsheesh en dolor habitual complejo. En tales casos, la remisión a un partido interdisciplinario de especialistas que puedan tratar la condición de perspectivas desconocidas pero complementarias se indica (3.7.28).
Cosechadora interdisciplinaria del dolor
El interdisciplinarios se afligen al equipo directivo pueden ser cuarto de una práctica primaria de la protección o de una clínica del dolor de la especialidad. Todas las cosas consideradas consiste en un médico que se especializa en la gerencia del dolor (eg., neurólogo, anesthesiologist, médico de cabecera, interno, prescripción corporal y perito de la rehabilitación), un psicólogo clínico de la salubridad, y un terapeuta somático. Otros especialistas (eg., dentista, allergist, otorrinolaringólogo, siquiatra) pueden estar implicados según lo necesitado. el tratamiento contemporáneo de los factores de riesgo múltiples es más sinérgico excepcional que el tratamiento de cada intermediario uno por uno. agrupe el gravamen de la parte de los miembros a menudo y la información de progreso del tratamiento para asegurar la continuidad necesaria del acceso, particularmente en casos complejos. Todos los miembros de equipo especifican una relación encouraging en un entorno entusiástico que promueva la transformación y la conformidad regulares con el tratamiento, la uno mismo-eficacia, la uno mismo-responsabilidad, y la autosuficiencia.
El tratamiento de condiciones patológicas estructurales se basa en amor médico aceptado. La administración farmacéutica de la interrupción de cuarenta guiños, del disturbio del humor, de la tensión del músculo, y del fastidio facilita grandemente el progreso total (29). Las analgesias se prescriben en un grado tiempo-contingente que una fundación atormentar-contingente para facilitar la supervisión y timidez. El objeto de la medicación es producir ayuda del dolor de la línea de fondo de modo que el paciente pueda participar más activamente en autosuficiencia y la rehabilitación. Si los nacróticos se prescriben para los pacientes con dolor duradero, deben ser función de un acercamiento juicioso, racional, biopsychosocial del tratamiento (30) y deben ser continuados si se descuidan los componentes sicosociales.
Los monitores clínicos del psicólogo de la salud destinados para desaprobar factores del juego, tales como psicopatología, agotaron la motivación, poco importante alcanzan, somatización, o incumplimiento. Ninguno de estos factores podían interferir con el tratamiento y llevar a la regresión. La hipnosis se puede utilizar no solamente para la mitigación y la reducción del dolor, pero también para realzar resistencia que hace frente y tratar los miedos subyacentes que pueden interferir con la participación bien-formada en el tratamiento. la gerencia de progreso de factores que contribuyen es consumada con la educación, las técnicas del comportamiento e inconscientes, y rehabilitación reformista.
recompense a los pacientes con dolor crónico complejo, este tipo de acercamiento implica típicamente una serie de semanario a las visitas mensuales, afilando poco a poco a 6 a 12 meses. Desde la mayoría de la aflicción las clínicas practican punctiliousness, resultados de tratamiento de la refundición de los miembros de equipo a menudo y la materia demostrar-basados del resultado para asegurar la ayuda empírica que ve que las prácticas clínicas directas.
Los antecedentes imaginados que implican diagnosis y el tratamiento multidisciplinarios de la aflicción de muchos años compleja se presentan en la caja más lejos abajo de que. Este informe de la cubierta ilustra el valor práctico de un acercamiento biopsychosocial. Observe la deriva en el valetudinario de recibir diagnosis diversas de diversos clínicos en ajustes múltiples. Note también cómo el hoyo reactivo y la ansiedad llevaron al embarazo creciente con el azote normal en la forma que funcionaba y cómo la intervención multimodal fue utilizada para reducir simultáneamente síntomas y para disminuir factores múltiples del peligro.
Las ramificaciones en la supervisión del pico de la búsqueda se ocupan a los médicos que tratan dolor crónico
Al igual que evidente del escrutinio precedente, el gobierno del paciente con dolor crónico se puede ayudar por la aclamación creciente a la interacción de factores mortales y psicologicos. la observación escrupulosa del comportamiento del paciente, del affecto, y de la interacción social durante encantar de la historia y estudio del apodo a los estudiantes de medicina proporciona pistas al constante de la circunvolución del ejemplo. Las observaciones con respecto al actual estado emocional constante pueden demostrar la necesidad de la remisión a un psicólogo que se especialice en la gerencia de la prueba dura. Los indicadores de tal necesidad incluyen affecto excesivamente deprimido, enojado, o impaciente; una actitud despreocupada o hypervigilant; y excesivamente de apoyo, permisión, o comportamiento co-dependiente del esposo o de otro significativo del paciente.
La tristeza de pacientes con malestar crónico complejo pone demandas devotas en el clínico, y éstos deben ser considerados al trabajar con esta población. Los factores tales como abastecimiento de bastante tiempo para que el paciente sea oído y sensible manipulación de emociones del disgusto y de situaciones del Victorian (tales como discusión de la motivación resuelta y de las ediciones provisionales del aumento) son depreciativos. Tardando tiempo para educar a pacientes con respecto su problema y aquí a la interacción de factores físicos y psicologicos de un biopsychosocial donde uno está viniendo de la poder realce grandemente la uno mismo-responsabilidad tenaz, la uno mismo-eficacia, y la conformidad mientras que mejora el disfrute sufrido y reduce defensividad. Los pacientes con apuro empedernido complejo piden otra vez más en la mella del tiempo b pronto por visita, necesitan inicialmente ser vistos en un apoyo más regular, y pueden pedir encima la duración del reaseguro.
Resumen
El tratamiento de pacientes con dolor endurecido puede ser espinoso y desafiador. Los avances recientes en nuestra opinión de los mecanismos patofisiológicos mezclados para arriba con han llevado a ver esta condición como desorden multifactorial con factores estructurales, importantes, y sicofisiológicos correlacionados. El tratamiento del dolor duradero franco es fundamental diferente de el de crónico complejo se entristece. El reciente se puede manejar por un clínico de la mujer solamente, mientras que este último requiere la integración de una venda multidisciplinaria de especialistas con una serenidad biopsychosocial del tratamiento.
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Caso hipotético: El dolor de cabeza duradero complejo responde a un acercamiento biopsychosocial
43 año-que conseguían encendido en años casaron al hombre empleado como superintendente midlevel del banco tenían dolores de cabeza el fechar para negar apremiado a la niñez. Estos últimos años, los dolores de cabeza se habían convertido en un dolor constante, bilateral, embotado que abarcaba el área del cuello y del mortal y que convenía de vez en cuando palpitar y oneroso. Afectaban progresivamente a su impaciente, trabajo, y relaciones como él se disgustó cada vez más, sombrío, y standoffish. Su médico de cabecera no encontró ninguna base elemental conveniente la condición e hizo la diagnosis de dolores de cabeza de la ansiedad, diazepan prescrito, y recomendó que el énfasis asiduo del ajuste. El perseverant no fue asegurada exactamente cómo lograr esto.
remisiones y terapias específicas
Los dolores de cabeza aumentaron gradualmente durante los 4 meses próximos, y el siguiente untiring del médico de los parentescos lo refirió a un neurólogo. La examinación neurológica, un tomográfico computada, un electroencefalograma, y los estudios de la sangre no indicaron ninguna anormalidad substancial. Ergotamine era tensión confusa apta prescrita y dolores de cabeza vasculares y era inicialmente eficaz en nombre de dolor de cabeza sin piedad. Su eficacia disminuida, sin embargo, y el paciente llegaron a ser cada vez más temerosos adyacente a su condición. El neurólogo aumentó la dosificación del ergotamine, después cambió a los relajantes de músculo y a los barbitúricos.
A medida que los dolores de cabeza continuaron unrelieved, el paciente sentía cada vez más peleón y comenzado a divulgar insomnio inicial y mediados de. Mientras que su sueño llegó a ser menos rejuvenative, él comenzó al trabajo de la vieja criada más a menudo. después, los síntomas incluyeron chascar y el dolor en la quijada, zumbido, vértigos, empañaron la visión, y generalizaron fatiga y el malestar.
Su médico de cabecera entonces lo refirió a un allergist, a un otorrinolaringólogo, y a un dentista. El otorrinolaringólogo y el allergist diagnosticaron sinusitis y prescribieron, respectivamente, un antibiótico e inyecciones de la alergia. El dentista ajustó el pellizco del paciente y realizó la terapia endodontic, que dio la relevación transitoria.
Cuando la inquietud volvió más intenso que antes, la voz pasiva cada vez más deprimido y se fue. Mientras que él confió en dosis más grandes del ergotamine con cafeína y aspirin, la irritación de estómago se convirtió. Él hizo más social callado y cada vez más ausente de su procedimiento, en el final del día que sacaba una cuenta médica momentánea.
Superintendence multidisciplinario
Entonces lo refirieron una clínica crónica multidisciplinaria del dolor proveída de personal por un neurólogo (alojar-certificado en comando de la herida), un psicólogo clínico de la aptitud (gerencia-certificado en condiciones clínicas extravagantemente), un siquiatra físico, y un dentista que se especializó en desordenes temporomandibulares y craneofaciales. Su gravamen de la formación se describe en los párrafos siguientes.
A la hora de la valuación, el untiring describió dolor de cabeza laico habitual bilateral, la quijada smarting, y dolores de cabeza que palpitaban unilaterales semanales. Él exhibió el músculo frontal y occipital significativo que apretaba y que guardaba, con los puntos numerosos del disparador en estas áreas. Su arsenal era escaso, y él tendió a inclinarse sus hombros y a llevar a hombros su correo de la barbilla, causando impuesto sobre el cuello y los hombros. El apretón y el bruxism nocturno ocurrían, y un grado bullicioso de anxiousness generalizado del músculo era producto.
Cuando estaba ayudado en la realización de una respuesta del relaxation, el paciente comía la patata caliente que la mantenía y también tenía dilema el distinguir entre la tensión y el descanso. Este estado fue exacerbado por su consumición de cerca de 10 tazas de café diarias.
El paciente tenía una historia del deseo de la depresión periódica y de la intranquilidad somática, y lo en tenterhooks a menudo sobre enfermedades catastróficas posibles. Su sueño fue interrumpido, y cuando él se despertó, él mentiría en cama en vez de 30 a 60 minutos, intentando volver dormir.
El inventario de la personalidad de Minnesota Multiphasic (MMPI) sugirió los azules, la angustia somática, la despedida que hacía frente pobre, y una dirección para aumentar señal de socorro patofisiológica por la internalización de las preocupaciones emocionales (somatización). Él era evaluador pobre de sus sensaciones somáticas, teniendo vergulenza del nudo gordiano el notar de fluctuaciones diarias del normal en espasmo y por lo tanto el temer de que el dolor era constante, terrible, e incambiable. Estas preocupaciones fueron relacionadas temporal con una dilatación en la preocupación y la punzada de la quijada. Él no emprendió en ninguÌn entrenamiento físico regular.
Las diagnosis del cuerpo consistieron en (masticatorio y cervical) síndrome myofascial del dolor, jaqueca sin calidad, el desorden de la molestia debido a los factores psicologicos así como a una dolencia no específica, y la depresión reactiva.
En la fundación del gravamen y de las diagnosis comprensivos, el equipo instituyó el siguiente: Sumatriptan era ventaja prescrita de la gerencia de la jaqueca, y un antidepresivo tricíclico fue dado para ayudar a aliviar síntomas de la inmersión y del espasmo. El paciente era cafeína loco lentamente destetado y comenzado a comer tres comidas constantemente. El dentista lo anunció con un mouthguard occlusal de acrílico para evitar que el daño adicional el apretón nocturno y bruxing.
Mientras tanto, un programa de la modificación de comportamiento fue iniciado para permitir al paciente marcar y reducir estos hábitos a pulpa vigorosos parafuncionales. El psicólogo instituyó sicoterapia estructurada escrito para golpear abajo gloominess reactivo y solicitude somático. Él también instituyó la ventaja de la hipnosis de la relajación y la reducción del dolor, de la aprehensión, y del chew catastrófico sus clavos recíprocos a los síntomas. Un lazo de la autohipnosis fue hecho, y el sufrido fue dado instrucciones para escuchar este dos veces ordinario. Él aprendió cómo la preocupación en materia de los síntomas en realidad aumentó su intensidad y fue demostrada las estrategias para el propósito que valoraba sus síntomas con menos ansiedad y esté conectada (reestructuración cognoscitiva).
Del tratamiento físico que consistía en el estirar y de la consolidación ejercicios regulares fueron instituidos. También la higiene única experta persistente del sueño, tal como evitar siestas diurnas, permaneciendo fuera de cama hasta era para dormir, y el salir de la cama si conducente despierto a más de 10 minutos algo que luchando para dormir. Lo comenzaron en un programa del uso aerobio inofensivo 4 días por semana. En el plazo de 2 semanas después de comenzar el programa de la modificación de comportamiento, él volvió al trabajo, armado con las herramientas mejoradas para la autosuficiencia, el funcionamiento del tiempo, y la resolución de conflicto.
En la carta recordativa de seis meses, la reducción en la frecuencia y la concentración de dolores de cabeza y la quijada críticas, continuas divulgadas pertinaces duelen. Cuando él tenía dolor del dolor de cabeza, él era mucho menos incierto sobre él y sentido más expectante. En colaboración con la clínica del dolor, él podía caminar al aire libre toda la medicación de dolor. Aprendiendo la influencia del encintado de la recaída, él seguía siendo obediente con su programa de la autosuficiencia. Un paso del corte de la sicoterapia para tratar deseo y conflicto marital probó útil en la reducción de la señal de socorro demostrativa subyacente que tendió previamente a agregar para presionar síntomas.
Qué esto si sucede las demostraciones
Este caso encendido ilustra la interacción de muchos factores que contribuyen en dolor crónico complejo del problema. Algunos de estos factores, tales como condición pobre, tienen causas múltiples, incluyendo deconditioning, la segunda naturaleza, problemas estructurales que son la base, y reacciones autonómicas aumentadas necesarias a la depresión y a la aprehensión. Los efectos interactivos, sinérgicos de factores mentales y patofisiológicos deben ser observados. como reemplazo por ejemplo, el dolor y la ansiedad pueden llevar a la tensión creciente del músculo y a los mecánicos desafortunados del cuerpo, que pueden modelo a más dolor con el movimiento. En un asiduo con una historia premorbid de la ansiedad o del abatimiento sensible, esto puede llevar a la frustración, a catastrophizing, y a sensaciones crecientes de la desesperación. Estas emociones memorialize a este unfortunate sicofisiológico.
El Dr. Weisberg es psicólogo clínico en-certificado embarco de la salud y consejero en el centro médico de la Fairview-Universidad, el hospital metodista, y la clínica del dolor de la cabeza y de cuello de Minnesota, Minneapolis. El Dr. Clavel es neurólogo que se especializa en la gerencia del dolor. Él es director de la clínica de la herida en el centro médico del condado de Hennepin, del profesor adjunto de la neurología en la universidad de Minnesota disciplinar-Minneapolis médica, y de un consejero en la clínica del dolor del jefe y de cuello de Minnesota. Correspondencia: Marque B. Weisberg, PhD, ABPP, clínica del dolor de la cabeza de Minnesota y de cuello, 701 25ta avenida S, comitiva 304, Minneapolis, manganeso 55454. Email: .
Para una inclinación pragmática de referencias en el comando del dolor para los médicos y los pacientes, guía
Índice del simposio
- : Introducción a un simposio del cuatro-artículo de Miles J. Belgrado, MD
- : la determinación particular es el humor al tratamiento útil de Paul C. Biewen, MD
- : Eligiendo la reunión los candidatos a extenso-título agrupan terapia de Miles J. Belgrado, MD
- : empaquetando hacia fuera y otro lleva festival la razón y el acercamiento del tratamiento de Miles J. Belgrado, MD
- PORQUÉ ES EL DOLOR de muchos años TAN profundo ocuparse?: las consideraciones subjetivas de abierto al cuidado complejo cerca identifican B. Weisberg, PhD, JR de Alfred L. Clavel, MD
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